Revue d'article Monoarthrite  

Revue d'article Monoarthrite
Image_17_0
Monoarthrite : l’alpha et l’oméga ?
__rendered_path__1Image_6_0Image_8_0Image_18_0
Dr Pierre-Alain Buchard, CPGU, Sion 29 mars 2019

Page 2
XX 40 ans
Mère de 3 enfants
Migraineuse
Morsure de vipère à l’âge de 9 ans
Mai 2018
Morsure de tique à l’avant-bras droit
Erythème local (4 cm) après 2 semaines
Cure d’amoxicilline 10 jours
Juillet 2018
__rendered_path__1Image_21_0
Tuméfaction du genou droit

Page 3
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_32_0
Que faire ?

Page 4
Pourquoi pratiquer un arthrocenthèse
Orienter l’investigation
Identifier une infection
Monitorer une infection
Identifier des microcristaux
__rendered_path__1Image_21_0
?

Page 5
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_37_0

Page 6
Quelles mesures d’asepsie ?
Pièce propre
Non indispensables : masque protecteur, gants stériles
__rendered_path__8
Mode de désinfection : pas de rasage – temps d’attente –
alcoolique
«no touch»
__rendered_path__1Image_21_0
chlorhexidine

Page 7
L’anticoagulation : un problème ?
Mettre en balance le risque de l’arrêt de l’anticoagulation et le risque thromboembolique
Safety of joint and soft tissue injections in patients on warfarin anticoagulation.
Conway R et coll. Clin Rheumatol 2013 August 8
__rendered_path__1Image_21_0
Anti-agrégants plaquettaires : en principe, pas de contre-indication

Page 8
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_46_0 Image_47_0 Image_48_0
Quelles articulations peut-on ponctionner ?

Page 9
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_51_0 __rendered_path__13
Y a-t-il une atteinte spécifique pour une articulation donnée ?

Page 10
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_54_0
Y a-t-il une atteinte spécifique pour une articulation donnée ?

Page 11
Liquide articulaire: intérêt de l’aspect macroscopique ?
visqueux vs aqueux
citrin
jaune paille
translucide
trouble
__rendered_path__1Image_21_0
puriforme

Page 12
Epanchement hémorragique : quelles causes ?
Traumatisme
Dérangement mécanique
Coagulopathie
Tumeur
Arthrite à pyrophosphate de calcium
__rendered_path__1Image_21_0
Arthropathie destructrice (apatitique)

Page 13
Que rechercher dans le liquide synovial (tubes) ?
Indispensables 3c
__rendered_path__6
compte leucocytaire
__rendered_path__8
recherche de cristaux
__rendered_path__8
culture de germes
__rendered_path__4__rendered_path__8
Exceptionnellement utiles
__rendered_path__18
acide lactique
colorations spéciales et PCR
__rendered_path__16
Sans intérêt pratique
__rendered_path__23
dosages immunologiques
Inutiles
__rendered_path__21
enzymes
__rendered_path__27
glucose
__rendered_path__1Image_21_0__rendered_path__25
protéines

Page 14
Limites pratiques et conditions de l’analyse ?
Tubes à utiliser
Valeur de l’analyse immédiate/différée
Mode de conservation
Artefacts
__rendered_path__1Image_21_0
Reproductibilité des résultats

Page 15
Liquide articulaire : COMPTE LEUCOCYTAIRE
A quantitatif
< 1’500 éléments/mm3 liquide mécanique
> 1’500 éléments/mm3 liquide inflammatoire
> 50’000 élém./mm3
liquide septique ?
B qualitatif
Neutrophiles
microcristaux, rhu. Pso., infection
Eosinophiles
parasites, urticaire, Lyme
__rendered_path__1Image_65_0
Non-spécifiques
lymphocytes, ragocytes, monocytes

Page 16
Monoarthropathies pseudo-inflammatoires
Poussée congestive d’arthrose
Dérangement mécanique interne
Chondromatose synoviale
Ostéonécrose aseptique
Ostéochondrite
Algodystrophie
__rendered_path__1Image_21_0
Ostéoarthropathie neurogène

Page 17
XX
40 ans
Ponction de 35 cc
Liquide jaune paille trouble
11’350 cellules M/L
__rendered_path__1Image_21_0
86 % neutrophiles

Page 18
Arthrites microcristallines
Définition et caractéristiques d’un cristal
Sensibilité variable selon le laboratoire
Urate monosodique
Microcristaux calciques
pyrophosphate
apatite
oxalate
Cholestérol
Charcot-Leyden
Dérivés cortisoniques
__rendered_path__1Image_21_0__rendered_path__7
Artéfacts

Page 19
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_75_0 __rendered_path__5 Image_76_0 __rendered_path__7 Image_77_0 __rendered_path__9 Image_78_0 __rendered_path__11
Exemple : acide urique

Page 20
Image_82_0
Critères ACR/Eular
__rendered_path__23Image_83_0
Ann Rheum Dis 2015 ; 74: 1789
__rendered_path__28
Critères cliniques
__rendered_path__1Image_21_0__rendered_path__3__rendered_path__4__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__26
https://www.revmed.ch/Scores/SCORES-DIAGNOSTIQUES/RHUMATOLOGIE/Score-diagnostique-pour-la-goutte-ACR-et-EULAR

Page 21
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_86_0

Page 22
Pseudogoutte
Contexte habituel
Hors contexte
A investiguer
Localisation
femme (70 %)
âge > 60 ans
homme jeune
forme familiale
forme associée
poignet/genou
__rendered_path__1Image_21_0
épaule/hanche

Page 23
XX 40 ans
Ponction de 35 cc
Liquide jaune paille trouble
__rendered_path__1Image_21_0
Recherche de cristaux négative

Page 24
Arthrites infectieuses: quels agents ?
Pyogènes
__rendered_path__12
Staphylocoques
Streptocoques
__rendered_path__10
Germes difficiles
__rendered_path__17
gonocoques
tuberculose
brucellose
borréliose
Virus
__rendered_path__24
hépatite
__rendered_path__15
rubéole
Parvovirus B19
Anecdotiques
__rendered_path__5
parasites
mycoses
__rendered_path__1Image_21_0__rendered_path__3__rendered_path__22
syphilis

Page 25
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_95_0 __rendered_path__4

Page 26
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_98_0 __rendered_path__4

Page 27
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_101_0

Page 28
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_104_0

Page 29
XX 40 ans
Ponction de 35 cc
Liquide jaune paille trouble
__rendered_path__1Image_21_0
Culture négative

Page 30
Arthrites réactionnelles
Quelle définition ?
__rendered_path__1Image_21_0
Quelles localisations ?

Page 31
Image_111_0
Arthrite
__rendered_path__1Image_21_0
réactionnelle

Page 32
réactionnelle
Arthrite
Germes susceptibles
__rendered_path__5
Entéropathogènes
__rendered_path__8
Salmonella
Shigella
Yersinia
Campylobacter
Clostridium
Germes urinaires
__rendered_path__15
Chlamydia t.
Ureaplasma u. ?
BCG
Germe respiratoire
__rendered_path__1Image_21_0__rendered_path__20
Chlamydia p. ?

Page 33
XX - 40 ans
Mai 18
Juillet 18
morsure de tique
épanchement du genou droit
__rendered_path__1Image_21_0
sérologies négatives

Page 34
Monoarthrite : intérêt de la radiographie ?
Comme bilan à baseline
Essentiel dans l’arthrite septique
__rendered_path__1Image_21_0
Peu de spécificité

Page 35
Image_121_0
Radiographie standard : goutte
Sensibilité de 31 % : uniquement dans les formes évoluées
Image_122_0
Géodes périarticulaires
Image_123_0
Perte de substance
à l’emporte-pièce
Erosions et pincement
__rendered_path__1Image_21_0__rendered_path__3__rendered_path__18
Imaging in the Crystal ArthropathiesFiona M. McQueen et al Rheum Dis Clin N Am 40 (2014) 231249

Page 36
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_126_0 Image_127_0
Radiographies standards : pseudo-goutte

Page 37
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_130_0 Image_131_0 Image_132_0 Image_133_0
Radiographies standards : pseudo-goutte

Page 38
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_136_0 Image_137_0
Radiographies standards : épaule hyperalgique sur dépôt d’OH-apatite

Page 39
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_140_0 Image_141_0
Radiographies standards : arthrite septique : décalage radio-clinique

Page 40
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_145_0

Page 41
Devenir des monoarthrites
Un diagnostic étiologique est établi dans 75 % des cas au cours des 3 premiers
jours.
Au-delà, le diagnostic reste incertain dans 50 % des cas, quelle que soit la durée
__rendered_path__1Image_21_0
du suivi.

Page 42
Monoarthrite : modes évolutifs
résolution spontanée
intermittente
monoartic. progressive
vers la polyarthrite
signes extra-articulaires
participation axiale
inclassable
__rendered_path__1Image_21_0__rendered_path__15__rendered_path__16__rendered_path__17
classable

Page 43
XX - 40 ans
Mai 18
Juillet 18
Octobre 18
morsure de tique
épanchement du genou droit
__rendered_path__1Image_21_0
enraidissement des mains (IPP)

Page 44
Monoarthrite : bilan immunologique
Facteur rhumatoïde
Anti-CCP
FAN
HLA B27
__rendered_path__1Image_21_0
Toujours rester guidé par la clinique

Page 45
Arthrite : diagnostic différentiel
Spondyloarthropathies
__rendered_path__4
Spondylarthrite ankylosante
Entérocolopathie
Behçet
Arthrite réactionnelle
Maladie de Whipple
Arthite psoriasique
Désordres métaboliques
__rendered_path__26
Goutte
Pseudogoutte
Hémochromatose
Hémoglobinopathies
Hyperlipoproteinémie
Maladies systémiques
__rendered_path__33
LED
Dermatomyosite/polymyosite
MCTD
Sclérodermie
Sjögren
Maladie de Still
Polychondrite
Fièvre méditerranéenne
Fasciite à éosinophiles
vasculite
Divers
__rendered_path__48
Sarcoïdose
Polymyalgia rheum.
Syn. Paranéoplasiques
IRAE
Infections
__rendered_path__13
Endocardite bact.
HIV
Sepsis
Syndromes viraux
RAA
Maladie de Lyme
__rendered_path__1Image_21_0
Arthrite gonoc.

Page 46
Arthrite : diagnostic différentiel
Spondyloarthropathies
__rendered_path__4
Spondylarthrite ankylosante
Entérocolopathie
Behçet
Arthrite réactionnelle
Maladie de Whipple
Arthite psoriasique
Désordres métaboliques
__rendered_path__26
Goutte
Pseudogoutte
Hémochromatose
Hémoglobinopathies
Hyperlipoproteinémie
Maladies systémiques
__rendered_path__33
LED
Dermatomyosite/polymyosite
MCTD
Sclérodermie
Sjögren
Maladie de Still
Polychondrite
Fièvre méditerranéenne
Fasciite à éosinophiles
vasculite
Divers
__rendered_path__48
Sarcoïdose
Polymyalgia rheum.
Syn. Paranéoplasiques
IRAE
Infections
__rendered_path__13
Endocardite bact.
HIV
Sepsis
Syndromes viraux
RAA
Maladie de Lyme
__rendered_path__1Image_21_0
Arthrite gonoc.

Page 47
IRAE (immune related adverse events) articulaires
__rendered_path__1Image_21_0Image_160_0Image_161_0Image_162_0Image_163_0
Forum medical Suisse 2019;19(910):159163

Page 48
Biopsie synoviale : quel intérêt ?
Mise en culture
PCR : micro-organismes à croissance lente
mycobactéries Borrelia Chlamydia Neisseria
Histologie
Maladies à infiltrats ou à dépôts
tophus amyloïdose ochronose hémochromatose
synovite villo-nodulaire chondromatose tumeurs
maladies granulomateuses
__rendered_path__1Image_21_0
Arthrites « immunologiques »

Page 49
atteinte monoarticulaire
__rendered_path__3
liquide synovial
liquide synovial
__rendered_path__46
GB > 1’500
GB < 1’500
__rendered_path__5__rendered_path__47
gram
atteinte
__rendered_path__5
culture
pseudoinflammatoire
__rendered_path__48
recherche de cristaux
__rendered_path__10__rendered_path__55
-
+
__rendered_path__13
imagerie
arthrite microcristalline ou septique
__rendered_path__17__rendered_path__49
pas de modification
destruction : tumeur ou infection chronique
__rendered_path__20__rendered_path__50
monarthrite non classée: FAN, FR, Lyme, Rx thorax
__rendered_path__23__rendered_path__51
résolution
atteinte classable
intermittente
progressive
__rendered_path__25__rendered_path__51
spontanée
polyarthrite
palindromique
__rendered_path__27__rendered_path__51
extraarticulaire
biopsie synoviale
__rendered_path__29__rendered_path__40__rendered_path__50
axiale
sarcoïdose
__rendered_path__1Image_21_0__rendered_path__32__rendered_path__37__rendered_path__42__rendered_path__51__rendered_path__51__rendered_path__52__rendered_path__53__rendered_path__51__rendered_path__54__rendered_path__54__rendered_path__54__rendered_path__54__rendered_path__54
tbc

Page 50
XX - 40 ans
Mai 18
Juillet 18
septembre 18
Janvier 19
morsure de tique
épanchement du genou droit
triamcinolone 80 mg
__rendered_path__1Image_21_0
hexacétonide de triamc. 20 mg

Page 51
Take home message
1. L’analyse du liquide synovial est la clé du diagnostic de monoarthrite.
2. La probabilité de trouver un diagnostic de nature est élevée au cours des 3
premiers jours. Elle diminue nettement ensuite.
3. L’évolution d’une monoarthrite vers une polyarthrite est de faible probabilité.
4. En l’absence d’orientation clinique, la rentabilité des tests immunologiques est
__rendered_path__1Image_21_0
faible dans la monoarthrite.

Page 52
__rendered_path__1 Image_174_0 __rendered_path__3 Image_176_0
Merci de votre attention

Page 53
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_179_0

Page 54
__rendered_path__1 Image_21_0 Image_182_0

Page 55
Fiabilité de la recherche des cristaux
Identification des cristaux = gold standard du diagnostic
Nécessite: patience, analyse de plusieurs champs,
centrifugation
Sensibilité variable selon le laboratoire
Contrôle de qualité difficile
__rendered_path__1Image_21_0
Von Essen et al. : « Quality control of synovial fluid crystal identification », Ann Rheum Dis, 1998 ; 57 : 107-9
© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
Design original par BootstrapMade