Revue d'article Urticaire et Angioedeme  

Revue d'article Urticaire et Angioedeme
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Urticaires - Angioedèmes
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Tiré de Middleton’s Allergy, Principles & Practice, 7th Edition.
Lionel Arlettaz
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Service d’immunologie et d’allergologie, ICH

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PLAN
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Introduction
Les urticaires / angioedèmes « histaminiques »
Les angioedèmes « bradykininergiques »
Approche diagnostique
Traitement -> reconnaître le type de lésion
Conclusion : catamnèse des cas
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Urticaire :
- éruption subite de papules avec
*œdème central de taille variable, avec érythème
*prurit intense, parfois brûlure
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*résolution ad integrum en <48 heures
Angioedème :
-œdème sous-cutané ou sous-muqueux, localisé
-parfois un peu douloureux
-résolution des lésions en moins de 72 heures
-isolé ou associé à de l’urticaire
-env. 40% des urticaires font un / des angioedèmes
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Œdème de Quincke :
-angioedème laryngé, de n’importe quelle étiologie
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« langage courant »
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Acute Urticaria and Angioedema. Diagnostic and Treatment Considerations
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E Frigas and MA. Park. Am J Clin Dermatol 2009; 10 (4): 239-250
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Urticaire - clinique
Angioedème et urticaire :
-large groupe hétérogène de lésions cutanées
-causes multiples
2ème cause d’hospitalisation pour problème « allergique »
-asthme = 1ère cause
15-25% de la population touchée au moins une fois
40% urticaire ET angioedème
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40% urticaire SANS angioedème
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20% angioedème SANS urticaire
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RY Lin et al. Pattern of hospitalizations for angioedema in NY between 1990 and 2003.
Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:159)
A Kanani et al. Urticaria and angioedema. Allergy Asthma Clin Immunol 2018; 14 (suppl 2):59
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Urticaire
Urticaire avec
angioedème
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histamine
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La grande majorité
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Aigu (< 6 semaines) vs.
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Chronique (> 6 semaines)
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Angioedème
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bradykinine
Beaucoup plus rare
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Martigny juin 2018
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Papule urticarienne du prick test
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Papule avec œdème tissulaire
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Zones érythémateuses
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Papule urticarienne du prick test
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Papule avec œdème tissulaire
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Zones érythémateuses
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décembre 18
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www.dermis.net
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Une lésion dure <48h
Résolution sans cicatrice
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Des nouvelles apparaissent…
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décembre 18
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Allergy Asthma Clin
Urticaires et angioedèmes « histaminiques »
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Spontané ou viral
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Très fréquent
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Para-viral
Auto-immun
Urticaires allergiques
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« jamais » allergiques
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Urticaires physiques
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« jamais » allergiques
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A Kanani et al. Urticaria and angioedema.
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Immunol 2018; 14 (suppl 2):59
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Tiré de Middleton’s Allergy, Principles & Practice, 7th
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En cas d’urticaire aiguë et chronique sans autres symptômes
la tryptase est rarement élevée
seuls les mastocytes cutanés sont stimulés
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IgE-Médiées
Causes les + fréquentes : aliments, médicaments, piqûres d’insectes
Clinique :
-urticaire, rhinorrhée, conjonctivite, prurit
-si angioedème, alors « jamais » isolé
-symptômes respiratoires, digestifs, etc
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-hypotention
Rapide apparition des symptômes après exposition à l’allergène
-quelques minutes à 1h, max 2h
Lien direct et souvent évident avec un allergène (IgE-médiée)
-relation temporelle (symptômes < 2h après trigger)
-rapide amélioration clinique après éviction (heures)
-récidive si nouvelle exposition
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Dégranulation des mastocytes non liée à IgE (causes physico-chimiques)
Causes les + fréquentes :
-médicaments : produits de contraste iodés, curares, opiacés, …
-aliments histamino-libérateurs (fraises, fromage, chocolat…)
Clinique :
-idem à IgE-médiée
Rapide apparition des symptômes après exposition à l’allergène (en général)
-quelques minutes à 1h, max 2h
Contrairement aux réactions IgE-médiées :
-pas de réaction systématique après chaque ré-exposition
-bilan étiologique (tests cutanés, IgE spécifiques) négatif
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Dégranulation des mastocytes non liée à IgE (auto-immune ? Para-virale ?)
Causes les + fréquentes :
-aucune cause n’est retrouvée à l’anamnèse
-souvent précédée d’un épisode grippal, EF, etc…
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Clinique :
-installation plus insidieuse
-très souvent durant la nuit : réveil nocturne ou surprise matinale !
-souvent très étendue, aucun symptôme d’anaphylaxie
-réponse courte aux antihistaminiques
-récidive rapide, sur plusieurs jours
Un patient qui revient après 12h – 24h, sous anti-H1, stéroïdes …
-> urticaire virale / spontanée, non allergique
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Urticaire et / ou angioedèmes chroniques (> 6 semaines)
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Non IgE-médiées, auto-immun
0.5 à 5% de prévalence
Adulte avec pic entre 20 et 50 ans, femme > homme
Causes :
-peu claires
-IgG circulant contre IgE ou Récepteur du mastocytes (45%)
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-activation auto-immune des mastocytes cutanés
-associées à certaines pathologies auto-immunes ou infectieuses
(anti-thyroïdiens (25%), lupus, PR, hépatiques virales, H pylori, …)
Clinique :
-urticaires > angioedèmes, flucutants, par poussées
-pas de symptômes systémiques
Persistance des symptômes plusieurs semaines, mois…
Aucun trigger n’est retrouvé à l’anamnèse
Cf listes d’aliments auxquels certains patients se croient allergiques
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Urticaire et / ou angioedèmes induits (physiques)
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Causes :
-le froid, le chaud, la vibration, la pression, l’exercice physique, …
Clinique :
-urticaires > angioedèmes
-risque de réactions anaphylactiques avec urticaire-angioedème au froid
Rapide apparition des symptômes après exposition au stimulus (sauf pression)
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-cox2 sélectif tolérés > 90% des cas (après test de provocatio
Urticaire et / ou angioedèmes après AINS
Causes :
-effet de classe sur prise d’AINS
Clinique :
-urticaires rapidement
-angioedèmes plus tardivement (heures)
-possibles réactions sévères (symptômes respiratoires…)
Rapide apparition des symptômes après exposition aux AINS
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Mécanisme peu clair :
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-inhibition de la COX1 => diminution de PGE2
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=> désinhibition de la lipoxygénase et augmentation des LTs
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-récidive non systématique après réexposition
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-tests cutanés négatifs, bilan allergologique négatif
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-diagnostic via anamnèse et tests de provocation
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n)
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Dyspnée, dysphagie, dysphonie, nausées/vomissements/diarrhée
Pas nécessaire si premier épisode sans symptômes B ou anamnèse
Urticaire aiguë avec ou sans angioedème – démarches
diagnostiques
Est-ce qu’il s’agit d’une réaction anaphylactique systémique?
Anamnèse
Exposition à des allergènes, médicaments?
Co-facteurs (OH, effort physique, AINS, EF)
Premier épisodes vs. récidive?
Symptômes B?
Douleurs articulaires?
Infection préalable?
Voyage récent?
Examens paracliniques
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évocatrice d’une cause sous-jacente
FSC, CRP, VS, tests hépatiques, sédiment urinaire
Martigny juin 2018
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s?
non-
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Urticaire chronique avec ou sans angioedème – bilan proposé
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FSC, CRP et VS
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Tests hépatiques
Créatinine et sédiment urinaire
TSH (+ Ac anti-TPO, Ac. Antithyroglobuline)
Evtl recherche H.pylori
Tests au sérum autologue
N’est plus réalisé
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Biopsie cutanée uniquement si suspicion de vasculite urticarienne
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Zuberbier et al. EAACI guidelines chronic urticaria 2
013; Kaplan A, Graves, MPathogenesis of
Martigny jiuin 2018
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Traitement de l’urticaire aiguë (et chronique) : principe de base
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décembre 18
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Traitement de l’urticaire aiguë aux urgences
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Si symptômes systémiques, allergène retrouvé, etc :
cf protocole anaphylaxie
Si urticaire isolée + - angioedème peu à modérément sévère : 1ère visite
Antihistaminiques anti-H1 iv
Tavegyl 2-4mg
Surveillance 2-4h
Bilan selon anamnèse et clinique : EF ? Contage ? Parasite ?
Si bonne évolution : retour à domicile avec anti-H1 PO dès que possible
Courte demi-vie du Tavegyl
Il faut poursuivre avec anti-H1 po 1-2 cp/j dès la sortie
Si urticaire isolée + - angioedème non sévère : 2ère visite après 12h…
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Antihistaminiques anti-H1 iv
Tavegyl 2-4mg
Augmenter la dose des anti-H1 po à 4cp/j, sevrés sur 3-5 semaines
Consultation spécialiste
décembre 18
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Traitement de l’urticaire aiguë aux urgences
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Si urticaire isolée + - angioedème sévères (mais pas d’anaphylaxie…)
Antihistaminiques anti-H1 iv
Tavegyl 2-4mg
Adrénaline im ? Stéroïdes ?
Bilan selon anamnèse et clinique : EF ? Contage ? Parasite ?
anti-H1 PO dès que possible
Courte demi-vie du Tavegyl
Il faut poursuivre avec anti-H1 po 3-4 cp/j dès la sortie
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Sevrage des anti-H1 sur plusieurs semaines, selon symptômes
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Consultation spécialiste si persistance de l’urticaire
urticaire chronique
décembre 18
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Traitement de l’urticaire aiguë aux urgences
Place des stéroïdes : pas claire…
Ne sont pas recommandés d’office dans la prise en charge
Peuvent être prescrits en cas de crise sévère d’urticaire / angioedèmes
Solu-Médrol (60-125mg) ou Prednisone 40mg sevrage sur 4-6j
Doivent alors être associés à des anti-H1 iv aux urgences,
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puis immédiatement po à domicile, 3-4 cp / j
Si Solu-Médrol (courte demi-vie) -> Prednisone po immédiatement au RAD
Sevrage sur 4-5 j sous couvert d’anti-histaminiques.
Quels anti-histaminiques po ?
Deuxième génération, moins sédatifs
Le moins sédatif semble être le Bilaxten 20mg
Préférences personnelles du patient (effet sédatif aussi variable entre patients)
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Grossesse ou allaitement: Cetirizine ou Loratadine 1x/jour
décembre 18
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Non-prurigineux, non-douloureux
Angioedèmes associés à la bradykinine
- le domaine des angioedèmes isolés récidivants
- « explosion des connaissances » depuis 10-15 ans
- nouveaux médicaments sur le marché
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Caractéristiques cliniques
Blancs
Déformants
Asymétrique le plus souvent
Durée > 24h
Pas d’autres symptômes
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4 angioedèmes des paupières
4 causes différentes
4 traitements différents
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UpToDate
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Les 2 questions à se poser face à un angioedème
1)
S’agit-il vraiment d’un angioedème ?
2)
Si oui : angioedème “histaminique” ou “bradykininergique” ?
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Faux angioedèmes
Dermite de contact sur cosmétiques/topiques
Cellulite et érysipèle
Se distingue par érythème marqué +/- fièvre et est mieux délimité
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Lymphoedème de la face
dans le cadre d’une rosacée
+ flush
Œdème de la face dans le cadre d’une maladie auto-immune
typiquement dermatomyosite
Rechercher d’autres signes
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Trichinellose
Maladie de Chagas
Faux angioedèmes
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Parasitoses
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Zona débutant
Douleurs neurogènes
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Syndrome de la veine cave supérieure
Tuméfaction chronique
Myxoedème, cheilite granulomateuse, Melkerson-Rosenthal
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(signe de Romana)
Paralysie faciale a frigore
asymétrie faciale
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Page 29
métrique d’une zone
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Distinction : histaminique – bradykininergique ?
Présence d’urticaire associée ?
Histaminergique
Bradykininergique
Érythème fréquent
Non érythémateux, « blancs »
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Prurit
Pas de prurit
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Urticaire
Pas d’urticaire
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Début rapide après exposition à un
déclencheur anamnestique
Début lent souvent pdt la nuit
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Bonne réponse aux
Pas de réponse aux
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antihistaminiques/stéroïdes/adrénaline
antihistaminiques/stéroïdes/adrénaline
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Résolution rapide
Résolution lente > 48h
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Atteinte diffuse fréquente
Atteinte plus souvent asy
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Atteinte extra-faciale plus rare
Atteinte extra-faciale possible
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Dr Christa Maniu
décembre 18
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Molécule clé de l’angioedème : bradykinine
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Excès de bradykinine si :
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-excès de formation
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-inhibition de la dégradation
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Angioedème
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Adapté de M. Cugno et al.
Trends in Molecular Medicine 2009;15(2):69
C1-inhibitor deficiency and angioedema: molecular m
echanisms and clinical progress.
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Bradykinine : excès de fonction des kininogénases
Image_259_0
Dysfonction du C1inh
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Angioedèmes héréditaires ou acquis
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avec déficit en C1 inhibiteur
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= angioedèmes de type I et II
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Page 32
Image_258_0
Bradykinine : excès de fonction des kininogénases
Image_259_0
Mutation gain de fonction du FXII
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Angioedèmes héréditaires sans dysfonction
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du C1inh
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= angioedème de type III
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Bradykinine : défaut de fonction des kininases
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Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
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Angioedème
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Adapté de M. Cugno et al.
Trends in Molecular Medicine 2009;15(2):69
C1-inhibitor deficiency and angioedema: molecular m
echanisms and clinical progress.
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Page 34
Image_258_0 __rendered_path__13
Bradykinine : défaut de fonction des kininases
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Anomalie héréditaire ou acquise des kininases
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(dégradation de la bradykinine)
__rendered_path__8__rendered_path__9__rendered_path__12__rendered_path__12__rendered_path__12__rendered_path__12__rendered_path__17__rendered_path__16
Angioedème
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__9__rendered_path__10__rendered_path__10__rendered_path__11__rendered_path__11__rendered_path__17__rendered_path__18__rendered_path__19__rendered_path__18__rendered_path__19__rendered_path__20__rendered_path__21__rendered_path__20__rendered_path__21__rendered_path__22__rendered_path__23__rendered_path__22__rendered_path__23__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__26__rendered_path__27__rendered_path__26__rendered_path__27__rendered_path__32__rendered_path__33__rendered_path__34__rendered_path__35__rendered_path__34__rendered_path__35__rendered_path__38__rendered_path__39__rendered_path__38__rendered_path__39
Adapté de M. Cugno et al.
Trends in Molecular Medicine 2009;15(2):69
C1-inhibitor deficiency and angioedema: molecular m
echanisms and clinical progress.
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Image_258_0 __rendered_path__28 __rendered_path__37 __rendered_path__38 __rendered_path__36
Dosage du complément : outil diagnostic
Image_259_0__rendered_path__22__rendered_path__29__rendered_path__37__rendered_path__38__rendered_path__36
Activation cascade complément
Image_338_0Image_162_0__rendered_path__23__rendered_path__22__rendered_path__31__rendered_path__36
Diminution du taux de C4
__rendered_path__8__rendered_path__10Image_163_0__rendered_path__23__rendered_path__32__rendered_path__31__rendered_path__36
Angioedème
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__10__rendered_path__11__rendered_path__11__rendered_path__12__rendered_path__12__rendered_path__17__rendered_path__18__rendered_path__19__rendered_path__19__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__24__rendered_path__25Image_164_0__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__32__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__34__rendered_path__34__rendered_path__35__rendered_path__35__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__39__rendered_path__39__rendered_path__42__rendered_path__43__rendered_path__42__rendered_path__43__rendered_path__44__rendered_path__45__rendered_path__44__rendered_path__45__rendered_path__46__rendered_path__46
Adapté de M. Cugno et al.
Trends in Molecular Medicine 2009;15(2):69
C1-inhibitor deficiency and angioedema: molecular m
echanisms and clinical progress.
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Image_258_0
Déficit héréditaire en C1 inhibiteur : clinique
Image_259_0
Mutations du gène de la protéine C1-INH = « serpin » (serine-protease inhibitor)
Gène SERPING1 (chromosome 11), >200 types de mutations décrites
Transmission autosomique dominante, pénétrance incomplète
Dans 20-25% des cas -> mutation de novo (histoire familiale négative)
Maladie rare
Prévalence 1/10’000 à 1/50’000, soit
1’000 personnes en France, env. 150 personnes en Suisse
85% AEH de type I :
-mutation empêchant la sécrétion de la protéine
15% AEH de type II :
-mutation du site actif
-protéine présente mais non fonctionnelle
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__19__rendered_path__19
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qui mettra en jeu leur pronostic vital
Déficit héréditaire en C1 inhibiteur : clinique
Symptômes souvent dès l’adolescence (ou augmentation à la puberté)
Mortalité: ~ 13% de mortalité à la baisse avec nouveaux ttt
75% des patients feront au moins une fois une crise
25% mortalité pour AO laryngé si absence de ttt adéquat
Important absentéisme professionnel
Evénements déclenchant:
- Traumatisme (même minime), typiquement soin dentaire
- Stress (physique, émotionnel, infectieux)
- Oestrogènes, menstruations
- Médicaments : IEC, sartans etc.
__rendered_path__1__rendered_path__2Image_259_0Image_258_0
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Image_258_0
Déficit héréditaire en C1 inhibiteur : clinique
Image_259_0
Principales zones atteintes:
- 1) Face : lèvres, extrémités, région génitale, cavité orale
- 2) Larynx (représente < 1% des crises) -> CAVE
- 2) Tractus gastro-intestinal
__rendered_path__31
- douleur abdominale (14-34% des patients ont déjà eu une laparotomie blanche)
- vomissements, iléus
Image_177_0
- ascite
- rarement choc hypovolémique
Prodromes possibles:
- Fatigue
- céphalées
- Lésions érythémateuses annulaires
(ne pas confondre avec urticaire)
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__10__rendered_path__13__rendered_path__16
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Déficit ACQUIS en C1 inhibiteur
-1er cas décrit en 1972 par Caldwell
JR Caldwell et al. Acquired C1 inh deficiency in lymphosarcoma. Clin Immunol Immunopathol. 1972;1:39
-clinique identique à déficits héréditaires en C1 inh
sauf : âge des premiers symptômes > 40 ans
-lié à :
__rendered_path__21
-activation du complément via activation du C1 (anticorps anti-C1q)
__rendered_path__23
-anticorps anti-C1inh avec défaut de fonction
-anticorps anti-C1inh avec accélération du métabolisme
-associés à lymphomes, MGUS, maladies auto-immunes
__rendered_path__19
M. Cicardi et al. Acquired angioedema. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2010;6:14
__rendered_path__1__rendered_path__2Image_259_0Image_258_0
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Image_258_0
Angioedème héréditaire SANS déficit en C1inh (type III)
Image_259_0
Identification plus récente (2006) : mutation gain de fonction du FXIIa
Affecte principalement (mais pas uniquement) les femmes
Transmission selon un mode autosomique dominant
Favorisé et souvent révélé par l’imprégnation oestrogénique
__rendered_path__8
- Grossesse
- Pilule oestro-progestative
C1-INH fonctionnel et pondéral normaux et C4 normaux
Si imprégnation oestrogénique (pilule, grossesse)
-> C1-INH fonctionnel baisse de 50-80%
Absence de mutation du gène SERPING1 codant pour C1-INH
__rendered_path__1__rendered_path__2
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Page 41
__rendered_path__20
OESTROGENES
__rendered_path__16__rendered_path__22
Diminution C1-INH
__rendered_path__17__rendered_path__42__rendered_path__38__rendered_path__56__rendered_path__42__rendered_path__52__rendered_path__57
Grossesse
__rendered_path__42__rendered_path__47__rendered_path__39__rendered_path__40__rendered_path__51__rendered_path__52__rendered_path__42__rendered_path__53__rendered_path__45__rendered_path__54__rendered_path__43__rendered_path__40__rendered_path__55__rendered_path__48__rendered_path__45
Oestro-progestatifs
__rendered_path__40__rendered_path__38
Augmentation fact. XII
__rendered_path__43__rendered_path__49__rendered_path__50
expression récepteur B2 (rat)
__rendered_path__20__rendered_path__42__rendered_path__46__rendered_path__47__rendered_path__48
AUGMENTATION
__rendered_path__21
RISQUE
__rendered_path__13__rendered_path__30__rendered_path__40__rendered_path__41__rendered_path__42__rendered_path__43__rendered_path__44__rendered_path__45
ANGIOEDEME
Image_259_0__rendered_path__23
ANDROGENES
__rendered_path__24
Augmentation C1-INH
__rendered_path__20__rendered_path__32
DIMINUTION
__rendered_path__21__rendered_path__33
RISQUE
__rendered_path__25
ANGIOEDEME
__rendered_path__1__rendered_path__2Image_258_0__rendered_path__7__rendered_path__14__rendered_path__26__rendered_path__31__rendered_path__37__rendered_path__38__rendered_path__39
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Page 42
. 2012;12:263-277.
Angioedème bradykinergiques médicamenteux
IEC : cause la plus fréquente d’angioedème bradykininergique
0,1-0.7% des patients traités avec IEC, plus fréquent chez les afro-américains
65% ? : angioedèmes durant la première semaine de traitement
35% ? : plusieurs mois, voire années après début du traitement
Pas de corrélation avec la toux sur IEC
En cas d’AO sur IEC:
Eviction de toute la classe des IEC
Prudence avec les antagonistes du récepteur à l’angiotensine II : mécanisme
différent ?
littérature contradictoire : mais probablement peu de risque
__rendered_path__8
-ACE-Sartan -> <10%
-Sartan : angioedème inaugural <0.1%
Am J Cardiovasc Drugs
J Pharm Pract. 2014;27:461-465.
T Brown et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor–induced angioedema: A review of the literature
J Clin Hypertens 2017;19:1377
__rendered_path__1__rendered_path__2Image_259_0Image_258_0
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sibilances,
Vrai angioedème ?
Angioedème à histamine ou à bradykinine
Anamnèse
mode d’apparition (minutes – heures –jours)
symptômes d’accompagnements (urticaire, dyspnée, EF, …)
tous les médicaments pris (pénicillines, IEC, hormones, …)
anamnèse allergologique
âge, histoire familiale ?
Status
-présence de lésions associées à l’angioedème : rash,
__rendered_path__23__rendered_path__30
rhinorrhée, éternuements, hypotention
__rendered_path__1__rendered_path__2Image_259_0Image_258_0__rendered_path__22__rendered_path__23__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__26__rendered_path__27__rendered_path__28__rendered_path__29
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Image_259_0 Image_258_0 __rendered_path__23
IEC
Image_202_0
Dosage du C4 et du C1 inh fonctionnel
__rendered_path__1__rendered_path__2Image_203_0Image_204_0__rendered_path__11__rendered_path__12__rendered_path__13__rendered_path__14__rendered_path__15__rendered_path__16__rendered_path__17__rendered_path__18__rendered_path__12__rendered_path__19__rendered_path__21__rendered_path__22
décembre 18
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Image_258_0
Traitements : angioedèmes sur déficit en C1inh
Image_259_0
Médicaments à disposition pour le traitement de crise :
Berinert® P :
C1inh humain concentré, obtenu par fractionnement plasmatique
remboursé en CH depuis 1993 (jamais accepté par FDA…)
Traitement de la crise
Ampoules de 500U (841.55 CHF)
A utiliser à la dose de 20 U/kg (2000 U si > 100kg) intra-veineux uniquement
Utilisable pendant grossesse, chez l’enfant
Peu d’effets secondaires : rares anaphylaxie
Firazyr® : icatibant = antagoniste synthétique du récepteur B2 de la bradykinine
remboursé en Suisse depuis 2010 (pas aux USA)
autorisé pour auto-injection, à utiliser en sc lent (3 ml)
Seringues de 30mg (2696.15 CHF)
réactions locales fréquentes
contre-indiquée pendant la grossesse, jeter le lait 12h si allaitement
courte demi-vie, éventuellement répéter dose à 6h si récidive (rare)
__rendered_path__1__rendered_path__2
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Page 46
onnement plasmatique
Traitements : angioedèmes sur déficit en C1inh
Cinryze® :
C1inh humain concentré, obtenu par fracti
remboursé en CH depuis 2014
Traitement de la crise
Traitement prophylactique (yc auto-injection iv)
Ampoules de 1000U (2x500) (1583.- CHF)
A utiliser à la dose de 1000U intra-veineux uniquement
Grossesse, chez l’enfant <18 ans (données limitées…)
Peu d’effets secondaires : rares anaphylaxie
Image_259_0Image_258_0
décembre 18
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__19
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Page 47
n de plasminogène en
Traitements : angioedèmes sur déficit en C1inh
Médicaments à disposition pour la prophylaxie :
Cynrize : cf avant
Danatrol®:
danazol, androgène à activité modérée
augmente le taux de C1inh et l’activité d’aminopeptidase P
Comprimé de 100 mg ou 200mg : n’est plus disponible en CH
100 à 200 mg/j, viser la dose minimale efficace
nombreux effets secondaires : virilisation, risque d’hépatopathies
Cyklokapron®:
acide tranexamique
activité anti-fibrinolytique (diminue transformatio
plasmine)
comprimés à 500mg remboursés (26.65 CHF les 30 cp) 1g 3x/j
efficacité modérée pour la prévention de l’angioedème
__rendered_path__1__rendered_path__2Image_259_0Image_258_0
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Page 48
__rendered_path__36 __rendered_path__53
Crise grave
__rendered_path__37__rendered_path__36__rendered_path__53
Berinert® 20U/kg iv
__rendered_path__37
ou
__rendered_path__77__rendered_path__74__rendered_path__78__rendered_path__79__rendered_path__64__rendered_path__80__rendered_path__64__rendered_path__65__rendered_path__66__rendered_path__68__rendered_path__81__rendered_path__82__rendered_path__64__rendered_path__68__rendered_path__83
Firazyr® 30mg cs
__rendered_path__69__rendered_path__69__rendered_path__76
Intubation par senior
__rendered_path__66
Remplissage
__rendered_path__67
Antalgie, anxiolyse
__rendered_path__72__rendered_path__64__rendered_path__73__rendered_path__66__rendered_path__74__rendered_path__75
Amélioration en
__rendered_path__51__rendered_path__68
60 minutes
__rendered_path__51
Oui
Non
__rendered_path__7__rendered_path__68__rendered_path__65__rendered_path__69__rendered_path__70__rendered_path__71
Surveillance
Surveillance,
__rendered_path__8__rendered_path__7
prophylaxie
Berinert® 1000U
À 6h évt
Firazyr®
Image_259_0Image_258_0
Crise
__rendered_path__40
modérée
__rendered_path__41__rendered_path__40
Surveillance
__rendered_path__41
Antalgie
Éventuellement
Acide tranexamique
Cyklokapron®
1g 3x/j 48h
__rendered_path__54
Ou augmenter la dose
__rendered_path__29__rendered_path__54
de prophylaxie
__rendered_path__30__rendered_path__29
transitoirement
__rendered_path__20__rendered_path__30
Adapté de B. Floccard et al. Management of
__rendered_path__21__rendered_path__20__rendered_path__52
bradykinin-mediated angioedema. Ann Fr
__rendered_path__21__rendered_path__52
Anesth Reanim. 2011; 30(7-8):578-88.
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__8__rendered_path__10__rendered_path__11__rendered_path__10__rendered_path__11__rendered_path__25__rendered_path__26__rendered_path__25__rendered_path__26__rendered_path__55__rendered_path__55__rendered_path__61__rendered_path__62__rendered_path__63__rendered_path__64__rendered_path__65__rendered_path__66__rendered_path__67__rendered_path__66
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Page 49
avec Berinert
Traitements : angioedèmes IEC
Pour Firazyr®
2 case reports : efficacité de l’Icatibant (dont un
1 petite série de 8 cas
Pour Berinert®
2 case reports : efficacité du C1 inh
2012 : icatibant encourageant
M. Bas et al. Therapeutic efficacy of
icatibant in angioedema induced by
__rendered_path__11
angiotensin-converting enzyme inhibitors :
__rendered_path__11
a case series. Ann Emerg Med 2010;56:278
Image_259_0Image_258_0
® inefficace)
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__10__rendered_path__19Image_225_0
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Page 50
Traitements : angioedèmes IEC
Littérature récente moins claire : icatibant vs placebo
NEJM 2015 : efficace
JACI 2017 : pas de différences
J All Clin Immunol Pract 2017 : pas de différences
Icatibant (vs Berinert?) si sévère
Traiter le plus rapidement possible
Image_259_0Image_258_0
décembre 18
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__8__rendered_path__11__rendered_path__12
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Page 51
Image_259_0 Image_258_0
UpToDate19.2
Image_321_0Image_322_0Image_320_0
2011
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__8__rendered_path__9__rendered_path__11__rendered_path__12Image_323_0__rendered_path__15__rendered_path__16__rendered_path__17__rendered_path__18__rendered_path__19__rendered_path__18__rendered_path__20__rendered_path__21__rendered_path__22__rendered_path__23__rendered_path__24
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Page 52
Image_259_0
Angioedèmes isolés à répétition
Image_321_0
Début : 21 ans
Aucune piste allergique
Aucun trigger retrouvé
Aucun effet anti-histaminiques
Aucun effet corticostéroïdes
C1inh fonctionnel diminué
C1inh pondéral diminué
C4 diminué
TTT : Icatibant (Firazyr®) en cas de crise
Berinert® ou Firazyr® urgences
__rendered_path__29__rendered_path__30
Cyklokapron 3x1g
__rendered_path__27__rendered_path__28
Cinryze
__rendered_path__1__rendered_path__2Image_258_0__rendered_path__8__rendered_path__9__rendered_path__23__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__24__rendered_path__26
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Image_259_0 Image_258_0
Coloration capillaire 6j auparavant
Image_322_0Image_242_0
J0 : prurit ++ cuir chevelu
Dès J1 eczéma sévère du cuir chevelu
Il y a 3 ans : réaction sur tatouage fait
sur une plage
Diagnostic : allergie au PPD
(paraphénylène-diamine)
Dermite de contact sévère
TTT :
corticoïdes topiques classe IV
stéroïdes po
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__8__rendered_path__9__rendered_path__10__rendered_path__10__rendered_path__22__rendered_path__23__rendered_path__24__rendered_path__23__rendered_path__25__rendered_path__26__rendered_path__27__rendered_path__28__rendered_path__29
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25 ans, 4 enfants
Image_323_0
Depuis le dernier enfant (2 ans)
-> angioedème à répétition des paupières
Stérilet non imprégné
Pas de médicaments
Pas d’anamnèse d’allergie
Aucun effets antihistaminiques
Aucun effets corticostéroïdes
Dosage C1inh normal
Dosage C4 normal
__rendered_path__31__rendered_path__32__rendered_path__33__rendered_path__34
Grenoble : déficit fonctionnel 60-70% en
__rendered_path__30
aminopeptidase P
__rendered_path__8__rendered_path__28__rendered_path__29__rendered_path__28
Attitude : Acide tranexamique 3x1g/j ->1 seule récidive en une année (arrêt du ttt 1
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__9__rendered_path__27
contre-indication à l’utilisation de oestrogènes, d’IEC.
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Image_259_0 Image_258_0
Pas de catamnèse dans UpToDate
Image_320_0
Anti-H1 iv
Anti-H1 po
Stéroïdes ?
__rendered_path__1__rendered_path__2__rendered_path__10__rendered_path__11__rendered_path__12__rendered_path__11__rendered_path__13__rendered_path__14__rendered_path__15__rendered_path__16__rendered_path__17
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Bonne journée !
__rendered_path__1__rendered_path__2
décembre 18
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© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
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