Revue d'article Néphrite interstitielle aiguë et chronique  

Revue d'article Néphrite interstitielle aiguë et chronique
Néphrite interstitielle aiguë
et chronique
Avril 2021
Dre Anne-Hélène Reboux
Médecin-Adjoint
Service de néphrologie du Pr Teta
Anne-Helene.Reboux@hopitalvs.ch
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027 603 18 16

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Rein normal
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2
Diagnos, M. Mehrenberger, L-H. Noël, A. Modesto

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Néphrite intertitielle aiguë (NIA)

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Cas clinique
Un homme de 60 ans, aux antécédents de diabète de type II et d’HTA est
hospitalisé pour asthénie inhabituelle et une IRA AKIN 3 (août 2017).
Autres antécédents :
Adénome bénin de prostate
dyslipidémie
Herpes ophtalmique traité par Valaciclovir en juin-juillet 2018
Traitement actuel
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Metformine 1000-0-500, Livazo 1 mg, Alfuzozine 10 mg

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Epidémiologie
15% des IRA (2,8% de toutes les biopsies rénales)
65% de récupération complète
35% évoluent vers une MRC
5-10% IRCt
Moins bon pronostic si
Personne âgée
Oligurie initiale
MRC sous-jacente
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Dialyse initiale (1/3 des patients)

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Diagnostic
Quels signes cliniques vont vous orienter vers une NIA ?
Fièvre (27-70%)
Rash cutané (15-40%)
Oligurie (23%)
Arthralgies (25-70 %) et autre symptomatologie extra-rénale
Douleurs lombaires (25-40%)
Biologie sanguine
IRA (plus ou moins sévère)
Eosinophilie (40-80 %)
+/- acidose tubulaire
Que pouvez vous avoir au sédiment urinaire + spot urinaire en cas de NIA ?
Protéinurie [0,5-1] g/24h
FeNa > 1% (perte obligatoire de sel)
Hématurie (65-80%)
Leucocyturie (80%)
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Cylindres leucocytaires (et érythrocytaires)

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Causes de NIA
Quelles causes de NIA connaissez-vous ?
Médicamenteuses +++ (70-80%)
Maladies inflammatoires (10-20%)
LEAD, Sarcoïdose, sd de Sjögren, vasculite à ANCA,
TINU (NIA + Uvéite)
maladie à IgG4
Infections (4-10%)
Leptospirose, legionellose, streptocoque, staphylocoque, brucellose, mycobactéries
CMV, VIH, EBV
Candida, histoplasma
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Idiopathique

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Causes médicamenteuses de NIA
Pouvez-vous citer des noms de médicaments pouvant être responsables de NIA
Antibiotiques
Bêtalactamines (pénicillines, céphalosporines)
Fluoroquinolones (ciprofloxacine)
Rifampicine
Vancomycine
Antiviraux (Acyclovir, indinavir)
AINS
IPP (Omeprazole)
Allopurinol
5-aminosalicylates
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Checkpoint inhibitors (ipilimumab, nivolumab)

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Néphrites interstitielles immuno-allergiques,
diagnostic différentiel : atteinte médicamenteuse toxique (NTA)
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S. Caillard, B. Moulin, Réanimation 2003

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Caractéristiques de la néphropathie à IgG4
La maladie à IgG4 est une maladie systémique touchant plusieurs organes.
Souvent des hommes d’âge moyen ou âgés
Pancréatite auto-immune : première description de cette maladie
Elévation plasmatique des igG4 et infiltration de cellules + à IgG4 dans les tissus
de différents organes
S’y associe possiblement une baisse CH50, C3, C4 et une élévation des IgE
L’atteinte rénale est rarement isolée
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D’autres atteintes décrites :
pneumopathie interstitielle, fibrose
pseudotumeurs
cholangite
scérosante
rétropéritonéale
,
sialadénite
,
périaortite
,
,
AEG possible, fièvre, arthralgies, adénopathies, éruption cutanée
Protéinurie souvent très faible (<0,3 g/jour)
La NIA peut s’associer à une GEM (20%)
Répond bien à la corticothérapie (0,6 mg/kg/jour sur 1 mois puis
sevrage progressif pour une durée totale de 3 mois)
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Kidney International 2010, 78, 1016-23
Mod Pathol 2012 Sep;25(9):1181-92

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TINU
250 cas rapportés, le premier en 1975
NIA + uvéite
Auto-antigène mCRP commun aux cellules de l’uvée et tubulaires
rénales
L’uvéite est souvent bilatérale, elle peut arriver 2 mois avant la NIA ou
jusqu’à 14 mois après
Signes possiblement associés : céphalées, AEG, arthro-myalgies,
douleur abdominale et lombaire, polyurie, nycturie
Possible acidose tubulaire associée (glycosurie, phosphaturie, amino-
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acidurie…)

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ë
Sarcoïdose
Atteinte rénale dans 35-50% des patients
la présence de granulomes n’est pas systématique dans la NIA
Possible
Atteinte pulmonaire, ganglionnaire
Hypercalcémie, hypercalciurie, néphrocalcinose (5%), lithiase
urinaire
Pronostic rénal généralement bon (si pas de néphrocalcinose)
LEAD
Rarement NIA isolée, pronostic non sévère (sévère si associé à
une atteinte glomérulaire)
Peut être associé à une acidose tubulaire
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Granulome dans une sarcoïdose,
Diagnos, M. Mehrenberger, L-H. No
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l, A. Modesto

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Traitement des NIA
Dépend de la cause
Importance de l’enquête anamnestique (prises médicamenteuses, maladies
connues, signes cliniques, biologiques…)
Une biopsie rénale peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic et la
cause avant de traiter
Indication de la biopsie rénale
Tableau de NIA sans cause médicamenteuse évidente
Patient traité par un médicament pourvoyeur de NIA mais avec un sédiment urinaire non
évocateur de NIA
Avant de débuter un traitement par corticothérapie
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15 jours après l’arrêt du médicament tenu responsable si pas de récupération rénale

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Anatomo-pathologie de la NIA
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Œdème interstitiel
Infiltrat interstitiel inflammatoire
Lymphocytes T
Monocytes
Eosinophiles, plasmocytes, PNN
+/- granulome
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Forum médical suisse, n°38, sept 2003

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Cas des NIA médicamenteuses
Corticothérapie (1 mg/kg/jour puis décroissance progressive sur 8 à
12 semaines) après biopsie rénale
-
Aspects histopathologiques
identiques quelque soit
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l’agent responsable
-
Débuter si possible avant 15
jours après l’arrêt de l’agent
causal
-
La moitié des patients non
traités ont présenté une IRCt
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Kidney International (2008) 73, 940946

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Retour au cas clinique
Biopsie rénale : NIA avec
infiltrat inflammatoire
mononucléé interstitiel à
100%, sans granulome,
composante éosinophilique
faible. Fibrose interstitielle
10%.
Mis sous corticothérapie 1
mg/kg/jour puis sevrage sur
4 mois.
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80 µmol/L
18.08.17
245 µmol/L
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15.09.17
131µmol/L
22.12.17
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83 µmol/L

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Néphrites interstitielles chroniques
(NIC)
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Praga M, Gonzalez E, Kidney Int.2010

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Diagnostic
HTA souvent tardive (perte obligatoire de sel) , possible nycturie
Baisse lentement progressive du débit de filtration glomérulaire (2 à 4 ml/min/an)
Sédiment urinaire :
Protéinurie tubulaire de faible abondance, leucocyturie stérile, +/-hématurie
Asymétrie de la taille des reins, encoches selon étiologie
25% des diagnostics par biopsie rénale
Causes les plus fréquentes
Médicamenteuses : Lithium, Inhibiteurs de la Calcineurines, cisplatine
Toxiques : Cadmium, plomb, irradiation,
Infectieuses : Pyélonéphrites chroniques
Maladies auto-immunes : Sarcoïdose, Sd de Sjögren,
Sur un obstacle urologique chronique (RVU, lithiase urologique, adénome de prostate)
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Métaboliques : Hypokaliémie chronique, néphrocalcinose

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Autres causes plus rares de NIC
Néphropathies tubulo-interstitielles autosomiques dominantes
Mutation gène UMOD (HTA, hyperuricémie, crises de goutte)
Mutation HNF1B : MODY 5 (malformations uro-génitales et diabète)
Mutation REN-1 (hypotention artérielle)
Néphropathies liées aux IgG4
Souvent associées à d’autres atteintes d’organe (pancréatite auto-immune etc)
Néphropathie des Balkans et néphropathies aux herbes chinoises
Néphropathies aux acides aristolochiques
Néphropathies cristallines
Syndrome de lyse tumoral (urate), prévention : Rasburicase/Fasturtec)
Hyperoxallurie primitive (rare), secondaire (opération chirurgicale de l’obésité, résections
de grêle,…)
Préparations de coloscopie chez des patients ayant déjà une maladie rénale chronique
(phosphate)
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Andreas Kistler, Forum médical suisse 2016

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Prise en charge thérapeutique de la NIC
Traitement de la cause si possible
Obstacle sur les voies urinaires
Maladie auto-immune
Modifications thérapeutiques (si possible)
Attitude néphroprotectrice
Éviter tout traitement néphrotoxique
Alimentation limitée en protéines (0,6-1 g/kg/j)
Limiter les apports en sel (6 g/jour)
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Hydratation adéquate

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QCM1
Il n’y a jamais d’hématurie macroscopique dans une NIA
5% des individus
La maladie à IgG4 est seulement responsable de NIA sur le plan rénal
Peut donner des GEM
Dans une NIA, la protéinurie est toujours < 1g/24h
Peut être plus importante, surtout si AINS responsable
Une acidose tubulaire peut être associée au tableau biologique de NIA
oui
Le LEAD est la cause de maladie systémique la plus pourvoyeuse de NIA
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Non, c’est la sarcoïdose

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QCM2
La NIC est la première cause d’IRCt
Non, 25% des biopsies rénales
On ne trouve des granulomes que dans la NIA secondaire à la sarcoïdose
On peut trouver un granulome dans toutes les causes de NIA
Il y a toujours des granulomes dans la NIA liée à une sarcoïdose
Non, on le retrouve dans moins de la moitié des cas
La majorité des patients présentant une NIA liée a une sarcoïdose finissent
en dialyse
Non, le pronostic est généralement bon (sauf si néphrocalcinose)
La cocaïne peut donner une NIA
Oui, un papier a fait une revue de 7 cas :
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journal of investigative Medecine High Impact Case Reports 2020, vol 8 : 1-7

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Conclusion
NIA
souvent d’origine allergique médicamenteuse
Toujours penser à une NIAIA devant une IRA, même si sédiment urinaire normal
Sédiment habituel :
protéinurie tubulaire, leucocyturie stérile, hématurie microscopique
La triade initiale (fièvre, exanthème, éosinophilie) est devenue rare
Rechercher des signes cliniques de maladies auto-immunes
Traitements les plus fréquents pourvoyeurs de NIA :
Antibiotiques, AINS, IPP
Arrêter le(s) traitement(s) potentiellement responsable(s)
Une biopsie rénale peut être nécessaire
(confirmer le diagnostic, décider du traitement)
NIC
Souvent IRC modérée, protéinurie tubulaire minime, leucocyturie stérile, microhématurie,
Rechercher l’étiologie, prendre des mesures de
la dégradation du débit de filtration glomérulaire, suivi néphrologique +/
DFG.
néphroprotection
pour éviter la poursuite de
-
rapprocher selon
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25% des NIC finissent en IRCt

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Annexes

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S. Caillard, B. Moulin, Réanimation 2003

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Andreas Kistler, Forum médical suisse 2016

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Andreas Kistler, Forum médical suisse 2016
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