Revue d'article Cirrhose: du diagnostic à la prise en charge  

Revue d'article Cirrhose: du diagnostic à la prise en charge
__rendered_path__2
Damien
__rendered_path__1__rendered_path__3Image_34_0
HVS 23.03.2021

Page 2
__rendered_path__2
Maladie inflammatoire chronique aboutissant à une fibrose et une désorganisation de la
structure hépatique et la formation damas dhépatocytes (nodules de régénération).
Les stades initiaux de la pathologie sont partiellement réversibles.
La fibrose entraine un ralentissement du flux porte et une hypertension portale.
La perte de connexion entre les hépatocytes et les structures biliaires/vasculaires amène à
une insuffisance hépato-cellulaire.
Cirrhose compensée = sans complications
Cirrhose décompensée = au moins une fois une complication
Image_34_0
Bonis PA, Friedman SL, Kaplan MM. Is liver fibrosis reversible? N Engl J Med 2001; 344:452.
__rendered_path__1
Lee YA, Wallace MC, Friedman SL. Pathobiology of liver fibrosis: a translational success story. Gut 2015; 64:830.

Page 3
__rendered_path__2
Très variable selon avancement de la maladie, totalement asymptomatique initialement.
Symptômes généraux aspécifiques: asthénie, anorexie, perte de poids, crampes musculaires douloureuses, troubles du sommeil (EH
__rendered_path__5
débutante)
Symptômes de décompensation hépatique:
__rendered_path__11
Ictère et prurit
Distension abdominale sur ascite
Etat confusionnel (ralentissement, astérixis) sur encéphalopathie hépatique
Cliniquement
__rendered_path__21
Hypotension artérielle
Angiomes stellaires
Gynécomastie (et baisse de libido avec hypogonadisme, aménorrhée)
Hépatomégalie / splénomégalie
Elargissement de taille des parotides
Foetor hepaticus
Image_34_0
Abrams GA, Concato J, Fallon MB. Muscle cramps in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 1996; 91:1363.
__rendered_path__1
Dutta SK, Dukehart M, Narang A, Latham PS. Functional and structural changes in parotid glands of alcoholic cirrhotic patients. Gastroenterology 1989; 96:510.

Page 4
__rendered_path__2
Très variable également selon avancement de la maladie.
Tests hépatiques:
__rendered_path__5
Elévation des Gamma-GT, corrélée à la sévérité de la maladie, d’autant plus haut que cause OH
Elévation ASAT et ALAT avec rapport ASAT/ALAT
Elévation des PAL modérée (2-3x N)
Elévation de la bilirubine, directement corrélée à la sévérité de l’atteinte
Autres tests biologiques:
__rendered_path__23
Hypoalbuminémie => synthèse hépatique + dénutrition
Abaissement TP/Facteur V => synthèse hépatique
Hyponatrémie => hypersécrétion ADH (critère MELD 2016)
Thrombopénie => hypersplénisme
Anémie => hypersplénisme, toxicité OH, hémorragies, déficit B9
Leucopénie => hypersplénisme
Hypergammaglobulinémie avec bloc béta-gamma => Elévation IgA
Ceux liés à l’étiologie
Image_34_0
Williams AL, Hoofnagle JH. Ratio of serum aspartate to alanine aminotransferase in chronic hepatitis. Relationship to cirrhosis. Gastroenterology 1988; 95:734.
Qamar AA, et al. Incidence, prevalence, and clinical significance of abnormal hematologic indices in compensated cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:689.
__rendered_path__1
Goldberg DM. Structural, functional, and clinical aspects of gamma-glutamyltransferase. CRC Crit Rev Clin Lab Sci 1980; 12:1.

Page 5
__rendered_path__2
Imagerie insuffisante pour diagnostic (juste éléments évocateurs de)
Stéatose hépatique => hépatomégalie => fibrose (foie bosselé de petite taille)
Hypertrophie lobes gauche/caudé + atrophie lobe droit => évocateur cirrhose
Limagerie permet surtout de déceler les complications
Ascite
Thrombose porte
CHC
Et les autres éléments évocateurs dhypertension portale:
Splénomégalie
Varices
Rarement utile pour létiologie (exceptions: hémochromatose, Budd-Chiari)
Image_34_0
Giorgio A, Amoroso P, Lettieri G, et al. Cirrhosis: value of caudate to right lobe ratio in diagnosis with US. Radiology 1986; 161:443.
__rendered_path__1
Simonovský V. The diagnosis of cirrhosis by high resolution ultrasound of the liver surface. Br J Radiol 1999; 72:29.

Page 6
__rendered_path__1 __rendered_path__2 Image_441_0 Image_442_0 Image_34_0

Page 7
or
__rendered_path__2
Complications présentes
Conjonction déléments cliniques, biologiques et radiologiques
Facteurs prédictifs
__rendered_path__8
Score de Bonacini > 7 [LR 9,4]
Plaquettes < 160.000 G/L [LR 7,2]
Ascite [LR 6,3]
Angiomes stellaires [LR 4,3]
Image_454_0
Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, et al. Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA 2012; 307:832.
Bonacini M, Hadi G, Govindarajan S, Lindsay KL. Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis
hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 1997; 92:1302.
__rendered_path__1Image_453_0Image_34_0
cirrhosis in patients with chronic

Page 8
__rendered_path__2 Image_547_0
Faisceau darguments cliniques, biologiques et radiologiques (US+++)
Nombreux tests sanguins non invasifs
FIBROTEST: α2-macroglobuline, haptoglobine, apolipoprotéine A1, bilirubine, GGT
Rapport ASAT/plaquettes, acide hyaluronique, le propeptide N-terminal du procollagène de type III
(PNP III), la laminine, le collagène IV, métalloprotéases, etc.
Elastométrie
Image_548_0
- Basée sur le principe de lultrason (sonde modifiée)
- Permet de quantifier lélasticité tissulaire
- Essentiellement validé dans hépatite C
=> F2 nécessaire pour trt
- Résultats en kPa => traduction en F (12 kPA => F4)
- Faux positifs (obésité)
Image_34_0
Halfon P, Imbert-Bismut F, Messous D, et al. A prospective assessment of the inter-laboratory variability of biochemical
markers of fibrosis (FibroTest) and activity (ActiTest) in patients with chronic liver disease. Comp Hepatol 2002; 1:3.
Rossi E, Adams L, Prins A, et al. Validation of the FibroTest biochemical markers score in assessing liver fibrosis in hepatitis C patients.
__rendered_path__1
Clin Chem 2003; 49:450.

Page 9
__rendered_path__2 __rendered_path__3
Dans quelle situation une biopsie hépatique est elle indiquée?
__rendered_path__4
A. Toujours, la biopsie est le gold standard
__rendered_path__5__rendered_path__6
B. Jamais, lassociation clinique + biologie + imagerie suffit
C. Suspicion de cirrhose et hépatite C active
D. Suspicion de cirrhose et OH actif
E. Suspicion de cirrhose et nodule typique de CHC au CT 4 phases
__rendered_path__1Image_34_0
Réponse E

Page 10
(troubles crase+++),
__rendered_path__2
Biopsie = gold standard pour diagnostic de cirrhose
__rendered_path__3
Réalisable en percutané, transjugulaire
Sensibilité 85-100% (zones saines possibles)
Utilité:
__rendered_path__17
Incertitude diagnostique
Plusieurs étiologies intriquées
Recherche étiologie traitable
Situation oncologique? (pas de CHC sur foie sain?)
Patient à mettre sur liste de greffe
Dans tous les cas décision par hépatologue
Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001; 344:495.
__rendered_path__1__rendered_path__4Image_751_0Image_34_0
laparo

Page 11
__rendered_path__2
Fréquentes: => +80% des cas
__rendered_path__4
Hépatites chroniques (B et C)
Ethylisme
NASH
Hémochromatose
Rares:
__rendered_path__16
Auto-immune, cholangite sclérosante primitive, cirrhose biliaire primitive
Maladie de Wilson
Déficit en Alpha-1 antitrypsine
Médicamenteux (méthotrexate, isoniazide)
Infectieux (syphilis, brucellose, echinochoccose)
Cœur droit, maladie veino-occlusive.
Non retrouvées (5-20%)
Image_34_0
Wong RJ, Aguilar M, Cheung R, et al. Nonalcoholic steatohepatitis is the second leading etiology of liver disease among adults awaiting liver
transplantation in the United States. Gastroenterology 2015; 148:547.
__rendered_path__1
Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006; 74:756.

Page 12
__rendered_path__2
Idem biopsie
Si cela apporte quelque chose
__rendered_path__5
Changement de prise en charge (projet greffe)
Possibilité de stopper ou inverser cours de la maladie
Infiltrative
Infectieuse
Auto-immune
Diagnostic altruiste
Et si cest probable
__rendered_path__18
Déficit alpha-1-anti-trypsine: 50 ans max, emphysème
__rendered_path__1Image_34_0
Maladie de Wilson: 5-35 ans (décès)

Page 13
1.
2.
3.
4.
__rendered_path__2
Ralentir, stopper voire inverser le cours de la maladie
Prévenir les agressions hépatiques supplémentaires
Identifier les traitements nécessitant une adaptation ou arrêt
__rendered_path__1Image_34_0
Prévenir, identifier et traiter les complications

Page 14
__rendered_path__2
Cirrhose irréversible dans les stades avancés (mais ralentissement progression),
partiellement réversible en précoce, au moins stabilisable => tout est utile
Mesures générales
o Arrêt alcool
o Arrêt tabac
__rendered_path__1Image_34_0
o Traitement infection sous-jacente (hépatite C++)

Page 15
Patients en attente de greffe: méningocoque, Haemophilus, vaccins vivants atténués: zona (+
Vaccinations:
__rendered_path__4
o Hépatite B, grippe, COVID, pneumocoques
o Hépatite A si à risque (voyage zone endémique)
o
o Rappels comme pour tous: DTPc
Hépatotoxiques:
__rendered_path__17
o Herbes et thé chinois: liste interminable => tous (substances non listées)
o Thé vert
o Stéroïdes anabolisants
o Herbalife et un peu tous les produits miracles pour perte de poids
o Bref: placebos à base dherbes et suppléments nutritionnels de supermarché
__rendered_path__29
o Doute? LIVERTOX: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/
__rendered_path__35
Chan TY, Critchley JA. Usage and adverse effects of Chinese herbal medicines. Hum Exp Toxicol 1996; 15:5.
Gertner E, Marshall PS, Filandrinos D, et al. Complications resulting from the use of Chinese herbal medications containing
undeclared prescription drugs. Arthritis Rheum 1995; 38:614.
Seeff LB, Lindsay KL, Bacon BR, et al. Complementary and alternative medicine in chronic liver disease. Hepatology 2001; 34:595.
__rendered_path__1__rendered_path__2Image_34_0
50 ans), varicelle, ROR

Page 16
__rendered_path__2
Patient de 73 ans, cirrhose sur NASH/OH CHILD B8 diagnostiquée il y a 2 ans (abstinent
OH depuis), cardiopathe ischémique, DID, lombalgies chroniques. Traité par Aspirine
100mg/j, Nebilet 5mg/j, Atorvastatine 40 mg/j, Lantus 34 UI/j, Metfin 850mg 3/j,
Paracétamol 4 g/j, Targin 10/5 mg 2/j
Quel médicament est poursuivi sans adaptation de dosage?
A. Nebilet 5mg/j
B. Atorvastatine 40 mg/j
C. Metfin 850mg 3/j
D. Paracétamol 4 g/j
E. Targin 10/5 mg 2/j
__rendered_path__1Image_34_0
Réponse D

Page 17
__rendered_path__2
Mécanismes:
__rendered_path__3
o Diminution temps de passage hépatique
__rendered_path__5
o Perte de fonction cytochrome P450
o Hypoalbuminémie (liaison aux médicaments)
o Cholestase (clairance)
o Hypertension portale (ascite: volume de distribution, gastropathie: dim absorption, dim flux rénal => dim élimination)
Traitements fréquents à éviter/adapter:
__rendered_path__27
o Bbloquants: labétalol (hépatite), nébivolol (aug pression portale) => carvédilol (Dilatrend)
o Statines: atorvastatine (rhadbo) => simvastatine (++) /pravastatine
o IEC/sartans => suivi rapproché, stop si possible quand ascite
o Metformine (acidose lactique), sulfonylurés, repaglinide (Novonorm), Pioglitazone (Actos)
o IPP: Esomezoprazole (Nexium) le plus sécuritaire
o ATB: Azithromycine, Erythromycine => Clarithromycine
o Disulfiram (Antabus), vitamine A, Ranolazine (Ranexa) => hépatoxicité
Image_34_0
Westphal JF, Brogard JM. Drug administration in chronic liver disease. Drug Saf 1997; 17:47.
Franz CC, Hildbrand C, Born C, et al. Dose adjustment in patients with liver cirrhosis: impact on adverse drug reactions and hospitalizations.
Eur J Clin Pharmacol 2013; 69:1565.
__rendered_path__1
Lewis JH, Stine JG. Review article: prescribing medications in patients with cirrhosis - a practical guide. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:1132.

Page 18
__rendered_path__2 __rendered_path__4
Palier 1
__rendered_path__3__rendered_path__5
Pas de restriction pour le paracétamol
__rendered_path__6
Limitation à 2 grammes/jour si prise concomitante OH (tous patients)
__rendered_path__7
AINS, anti-COX: à éviter (augm risque hémorragie et IRA)
__rendered_path__9
Palier 2
__rendered_path__12
Tramadol: requiert activation hépatique mais efficace en pratique
__rendered_path__17
Codéine: idem, moins efficace
__rendered_path__9
Palier 3
__rendered_path__9
Morphine, oxycodone, hydromorphone: dim absorption orale et élimination => utilisable avec espacement des doses (2x)
Fentanyl: à priori le plus sûr, pas de modifications nécessaires (+ utilisable en IRC)
Methadone: pas de modifications nécessaires
Buprénorphine: pas de données mais plusieurs cas dhépatite fulminante
Autres
__rendered_path__47
Pregabaline (Lyrica), gabapentin, tricycliques(nortriptylin) => OK, commencer à doses réduites
Carbamazepine (Tegretol) contre-indiqué
Image_34_0
Benson GD. Acetaminophen in chronic liver disease. Clin Pharmacol Ther 1983; 33:95.
Zimmerman HJ, Maddrey WC. Acetaminophen (paracetamol) hepatotoxicity with regular intake of alcohol: analysis of
instances of therapeutic misadventure. Hepatology 1995; 22:767.
Dwyer JP, Jayasekera C, Nicoll A. Analgesia for the cirrhotic patient: a literature review and recommendations. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29:1356.
__rendered_path__1
Chandok N, Watt KD. Pain management in the cirrhotic patient: the clinical challenge. Mayo Clin Proc 2010; 85:451.

Page 19
__rendered_path__2
Quelle complication liée à la cirrhose est la plus fréquente?
A. Ascite
B. Hémorragie digestive
C. Encéphalopathie hépatique
D. Syndrome hépato-rénal
E. Carcinome hépato-cellulaire
__rendered_path__1Image_34_0
Réponse A

Page 20
__rendered_path__2
60% des patients cirrhotiques développeront de lascite
__rendered_path__4
Diagnostic clinique, avec aide échographique pour le premier épisode
__rendered_path__9
Prise en charge globale primaire/secondaire:
__rendered_path__11
Limitation des apports sodés < 2 g/j
Pas de restriction hydrique (so 2010, traitement de lhyponatrémie ou patient anurique)
Traitement diurétique, points clés:
__rendered_path__24
Equilibre électrolytique (K+, Na+): spironolactone + torasémide 5/1
Initiation à 50/10mg pour tout le monde
500cc max mobilisables par jour par le péritoine si plus, retrait intravasculaire
Si besoin de retirer rapidement le liquide dascite => ponction
Furosémide iv => seulement si œdèmes associés, risque IRA+++
Surveillance quotidienne du poids par le patient
Suivi électrolytes/fonction rénale à 1 semaine de lintroduction, dun changement de posologie ou sortie H
Alter natives:
__rendered_path__60
Ponctions itératives, PleurX, TIPS, anti-SGLT2?
Image_34_0
Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49:2087.
Runyon BA, AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with
__rendered_path__1
ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013; 57:1651.

Page 21
__rendered_path__2
50% des cirrhotiques ont des varices œsophagiennes, 1/3 dentre elles saigneront (15-20% mortalité/épisode)
__rendered_path__4
Screening
__rendered_path__17
Au moment du diagnostic puis:
__rendered_path__19
Cause non traitée:
Cirrhose compensée, pas de varices: tous les deux ans
Autres situations: tous les ans
Cause traitée (hépatite, hémochromatose):
Cirrhose compensée, pas de varices: tous les trois ans
Cirrhose compensée, petites varices: tous les deux ans
Autres situations: tous les ans
Prévention primaire par béta-bloquants
__rendered_path__39
Présence de petites varices avec signes rouges, ou plus importantes
Cirrhose CHILD B ou C
Cirrhose décompensée
Pas dintérêt si cirrhose compensée CHILD A et absence de varices ou de petite taille sans signes rouges.
Choix du béta-bloquant
__rendered_path__53
Carvédilol (Dilatrend, 2x/j), 12,5mg x2/j pour CHILD A, 6,25mg x2/j pour B et C.
=> Meilleure diminution hypertension portale, meilleure perfusion rénale mais hypoTA
Propanolol (Inderal, 4x/j), dose maximale tolérée, pour intolérants au carvédilol
Image_34_0
Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management:
2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology 2017; 65:310.
__rendered_path__1
Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2015; 64:1680.

Page 22
__rendered_path__2
Incidence 1,5% par an
__rendered_path__3
Le dépistage ne concerne que les candidats au traitement
__rendered_path__5
CHILD A et B
__rendered_path__9
CHILD C sur liste de greffe
Selon lalgorithme de Barcelona Clinic Liver Cancer, CHC + CHILD C = supportive care, médiane survie 3 mois => dépistage inutile
Comment et à quel fréquence dépister:
__rendered_path__28
US tous les six mois pour tous les patients cirrhotiques, CT si US impossible (obésité)
AFP peu utile, ne remplace pas lUS, à faire que si nodule à lUS
Découverte dun nodule:
__rendered_path__38
<1cm : US à 4 mois, CT 4 phases demblée si suspicion forte
>1cm : CT 4 phases (avec temps artériel pour le pathognomique wash-out)
Si confirmation au CT et présence de biopsie ayant confirmé la cirrhose => traitement
Si confirmation au CT et absence de biopsie ayant confirmé la cirrhose => biopsie lésion + foie => traitement
IRM si CT impossible (IRC, allergie sévère aux produits de contraste)
Image_34_0
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2018; 69:182.
Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American
__rendered_path__1
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018; 68:723.

Page 23
__rendered_path__2
Anomalies neuropsychiatriques réversibles liées à la dysfonction hépatocellulaire, prévalence?
__rendered_path__4
Grades:
__rendered_path__6
1.
Troubles du sommeil, légère confusion, troubles du langage
2.
Changement de lhumeur, confusion
3.
Stupeur, somnolence, discours incohérent
4.
Coma
Ataxie, bradykinésie, ROT hypervifs, nystagmus
Déficit neurologique focal: hémiplégie
Diagnostic:
__rendered_path__23
Clinique! Labo et imagerie utiles pour les différentiels (ammoniémie inutile)
Tests psychométriques (études cliniques++) +/- EEG (différentiel)
Traitement: celui de la cause + Rifaximine 550mg 2/j
__rendered_path__31
Hémorragie digestive, Infection (PBS, IU), Constipation, Utilisation de sédatifs (benzo++ => Halopéridol)
Hypokaliémie, alcalose métabolique, IRA, hypovolémie => lié aux diurétiques++
Hypoxie, hypoglycémie (toujours y penser), CHC, thrombose porte
Image_34_0
Bajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. Spectrum of neurocognitive impairment in cirrhosis: Implications for the assessment of hepatic encephalopathy.
Hepatology 2009; 50:2014.
__rendered_path__1
Khungar V, Poordad F. Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2012; 16:301.

Page 24
__rendered_path__2
La cirrhose nest pas une maladie chronique
__rendered_path__4
Des études disponibles on retient:
Cirrhose compensée => survie > 12 ans
Cirrhose décompensée + CHILD C12 => survie < 6 mois
Image_2111_0
D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006; 44:217.
Image_2112_0
Albers I, Hartmann H, Bircher J, Creutzfeldt W. Superiority of the Child-Pugh classification to quantitative liver function tests for assessing prognosis of liver cirrhosis.
Gastroenterol 1989; 24:269.
__rendered_path__1Image_34_0
Scand J

Page 25
__rendered_path__2 Image_34_0
Les stades initiaux de la cirrhose sont réversibles
Les interventions médicales permettent dobtenir une stabilisation de la maladie si effectués avant le
stade terminal
Lassociation clinique, biologie et imagerie est généralement suffisante pour poser le diagnostic de
cirrhose
La biopsie hépatique nest indiquée que dans des situations précises et décidée par lhépatologue
Lalcool, la NASH et les hépatites représentent 80% des étiologies
Le bilan étiologique nest effectué que sil a un impact sur la prise en charge
Le paracétamol peut être prescrit aux doses usuelles chez le patient cirrhotique
Le carvédilol (Dilatrend) pour la prévention des VO
__rendered_path__1Image_2194_0
Lascite est la complication la plus fréquente

Page 26
__rendered_path__2
Patient de 73 ans, OH chronique actif, obèse (BMI 32), se présente à votre consultation pour
augmentation du périmètre abdominal. Ascite clinique, OMI, astérixis.
TA 105/54, FC 78/min, T 36,7°C
Labo: Hb 85 g/L, Plq 97 gL/L, GB 2.2 G/L, ASAT 240, ALAT 113, GGT 580, Bili totale 45, GFR 57
mL/min
Prochaine étape?
A. Ultrason abdominal
B. Biopsie hépatique
C. Bilan biologique exhaustif à la recherche dune étiologie
D. Echographie transthoracique
E. Traitement par spironolactone/torasémide
__rendered_path__1Image_34_0
Réponse A
© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
Design original par BootstrapMade