Revue d'article Traitement des patients cirrhotiques  

Revue d'article Traitement des patients cirrhotiques
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Dr. Bucher-Praz Caroline
Département de Médecine Interne
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Hôpital de Sion, 15.09.2016

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Quelques rappels….

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Définition
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Affection irréversible et diffuse du foie caractérisée par une fibrose
cicatricielle qui désorganise l'architecture lobulaire normale. Il en
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résulte trois conséquences:
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insuffisance hépato-cellulaire
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hypertension portale
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Risque de carcinome hépatocellulaire

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Histologie (Robins)
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Reorganisation de la
WORKSHOP VHB ET FIBROSE Pr Vincent Leroy et du Dr Lawrence Serfaty.
microarchitecture vasculaire du foie et
fibrose diffuse progressive
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>extension du collagène I et III des
espaces portes vers les lobules >
créations de septas fibreux
aboutissant a un aspect nodulaire >
nouvelles connections vasculaires
entre les vx portes ( a.hépatiques et
v.portes) et veines hépatiques
terminales du parenchyme via les
septas ( by-pass HC fonctionnels >
prolifération d’ hépatocytes entourés
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de septas >>nodules

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Vascularisation hépatique
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Double vascularisation
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• Systémique = Artérielle : tronc
coeliaque → AH → sinusoïdes
VSH
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• Système porte = veino-veineux :
VP →sinusoïdes → VSH
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Lobule hépatique
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Triades portes (canal biliaire + a
hépatique + v.porte )
Des hépatocytes avec des sinusoides
>> échanges au cœur des espaces de
Diss
Veine centrolobulaire
REVIEW Orchestrating liver development Miriam Gordillo, Development 2015 142:
__rendered_path__1Image_50_0__rendered_path__32__rendered_path__33
2094-2108; doi: 10.1242/dev.114215

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Physiopathologie de la fibrose hépatique
Robins 7ème edition:
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C. de Kupffer (macrophages du
foie )
>> cytokines (PDGF, TNF, TGF B >
activation, contraction et
chemotaxie des cellules
stellaires > transfo en
myofibroblastes, prod de
collagène
>> Cytokines > apopotose
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hépatocytes

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HYPERTENSION PORTALE
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Préhépatique
Intrahépatique (présinusoidale,
sinusoidale, postsinusoidale )
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Posthépatique
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Cirrhose

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Diagnostic Hypertension Portale
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Doppler mesure des vitesses, splénomégalie, thombose
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Ponction ascite et gradient d’albumine sérum-ascite > 11 g/l, en
l’absence d’une insuffisance cardiaque
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La mesure du gradient portosystémique par voie transjugulaire > le
degré d’HTP > localisation de l’obstruction de la circulation
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portohépatique
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OGD

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Revmed 2012, HTPorte et prise
en charge de l’ascite
Sebastien Godat
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ HTP
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Conséquences
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-
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-
-
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-
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-
Ascite
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Shunts porto-systémiques
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Splénomégalie
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Encéphalopathie hépatique
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Syndrome hépato
pulmonaire, cardiopathie
cirrhotique
-
rénal, hépato
-

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Notre article : structure
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Epidémiologie , hygiène de vie
Médicaments
Procédures
Complications
Approche clinique
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Epidémiologie
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8ème principale cause mondiale de décès
Causes principales : Alcool, stéatose non alcoolique, HBV et HCV
>> souvent combinaison de 2 facteurs
Risque de décès à 10 ans
>> 5 x plus élévé que celui de la pop. normale cirrhose compensée
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>> 10x dans cirrhose décompensée >> 65 % des patients abstinents en
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en vie à 3 ans contre 0 % chez les alcooliques.
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1. Nutrition
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20-60 % des patients malnutris
1.0-1.5g/kg de poids de sec de protéines > sauf chez patients avec
encéphalopathie hépatique (ou antécédents) mais pas de régime
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restrictif
< 2 g de Na+ par jour = < 5 g sel = < 1 cc >> chez patients avec ascite
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Restriction hydrique seulement quand Na + < 120 mmol /l

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2.Médicaments
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Antihypertenseurs
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TAM < 82 mmHg corrélé à une diminution de la durée de survie et
facteur prédictif du syndrome hépato-rénal (chez patients avec cirrhose
et ascite)
>> stopper les antihypertenseurs chez les patients avec cirrhose
décompensée avec ascite et hypotension
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BB
«fenêtre clinique»
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BB non séléctifs (propranolol ,
carvedilol) diminuent la pression
portale
Prévention 1 ° et 2 ° de
l’hémorragie de varices
Hypothèse de la
Indications:
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- Varices moyennes à
grande
- Tas > 90 mmHg
- Na + > 120 mmol /l
- Pas d’ IRA
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Consensus BAVENO VI ( avril
2015) EASL

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Action des BB
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D’après Wong F, AASLD 2015
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Cirrhose OH
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BB clinical
window
STOP ascite
réfractaire
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TAS <100
TAM <82
Na + <120
IRA ou SHR
PBS, Sepsis
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sévère

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- Etude prospective observationnelle effectuée de 2004-2008, monocentrique
- 151 patients ascite réfractaire et cirrhose Child B ou C
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- 74 sous BB ( propranolol) en prévention de l’ HD 77 sans

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Syndrome hépato-rénal ( SHR-1 et 2)
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Critères diagnostics majeurs (A consensus workshop of the international ascites club 2007)
- cirrhose avec ascite
- créatinine plasmatique supérieure à 133 mol/L ;
-
absence d’amélioration du taux de créatinine plasmatique, restant supérieur à 133 mol/L après interruption des
diurétiques depuis au moins deux jours et expansion volémique par albumine (1 g/kg/j jusqu’à100 g/j) ;
- absence d’état de choc ;
- pas de traitement néphrotoxique récent ou en cours ;
- pas d’atteinte rénale organique (protéinurie inférieure à 0,5 g/j, pas d’hématurie, échographie rénale normale)
Critère mineurs
- Diurèse > 500 ml / 24
- Na +u <10mmol/l.
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- Osmou > Osmopl
- Pas d’hématurie
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- natrémie < 130

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Physiopathologie
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1. Vasodilatation splanchnique > dim volume circulant >diminution
TAM
2. Activation RAS et sympathique shift courbe auto-régulation rénale
(plus sensible au changement de TAM)
3. Altération fonction cardiaque diminution du débit
4. Augmentation synthèse médiateurs vasoactifs pouvant affecter la
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microcirculation glomérulaire ( endotheline 1, thromboxane A2…)

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Traitement
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Paracentèses + albumine ( 1g /kg)
Stop diurétiques , stop hypotenseurs
Stop BB
Terlipressine dans SHR -1 (SHR -2 ?)( études randomisées et non
amélioration fonction rénale mais pas la survie, pas d’ étude dose
effet …empirique 1 -2mg aux 4-6 H) CI : Ischémie myocardique
Alternative midodrine + octréotide ( level B1 selon GRADE)
TIPS ?
transplantation
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- Etude rétrospective
- 607 patients avec cirrhose > première paracentèse à l’hôpital universitaire de
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Vienne entre 2006 et 2011

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Influence sur la TAM et la Pression systolique lors de la PBS
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Influence sur la durée de vie avant transplantation hépatique
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Influence sur l’apparition d’un SHR post PBS
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>>> Laisse suggérer que les BB non sélectifs chez le patient cirrhotique
avec PBS péjorent l’hypotension, augmentent la durée de
l’hospitalisation, le risque d’IRA et de SHR
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BB et prévention primaire de VO
2015)
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(European assocation for the study of liver selon conf. Baveno VI

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BB et prévention secondaire
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OUI si pas de CI

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Autres médicaments : Antalgiques
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AINS contre-indiqués
Sauf aspirine chez patients à haut risque CV
Opiacés avec prudence > péjoration encéphalopathie hépatique
Tramadol à petites doses
Paracetamol sauf chez OH actifs, dose max. 2 g/j mais pas de
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consensus

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IPP : Augmentation du risque de récidive infectieuse?
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Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 April ; 13(4): 753759.e2. doi:10.1016/j.cgh.2014.07.060
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337 patients enrôlés, hospitalisés pour cirrhose et infection dans 12
centre > 188 suivis pendant 6 mois après leur sortie (exclus HIV,
transplantés, CA)
Toutes infections confondues y compris PBS
Effet des IPP 1. sur le système immunitaire inhibition pompe H+
nécessaire au relarguage par les neutrophiles de radicaux toxiques , l’
inhibition de la production d’IL8 =diminution du recrutement des
cellules inflammatoires et diminution des processus oxydatifs 2. sur la
flore intestinale
Risque accru de ré-infection chez les patients âgés sous IPP ou
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prophylaxie de la PBS.

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Statines
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Pas de monitoring des enzymes hépatiques , poursuite du traitement

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Benzodiazépines
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A éviter car augmente le risque d’encéphalopathie hépatique
Chez OH actif (lorazepam ou oxazepam )
Troubles du sommeil ( Hydroxyzine ou Trazodone )
Baclofène
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Recommandé pour l’arrêt de l’alcool chez le cirrhotique (Lancet 2007)
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Agoniste GABA B

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Risques des procédures
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Score de MELD ( Model for End Stage Liver Disease) >> calculé par
une transformation logarithmique à partir de trois valeurs de
laboratoire, la bilirubine totale, la créatinine et l’INR.
Score de Child-Pugh
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(moins approprié)
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Rev Med Suisse 2010; 1803-1808

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Endoscopie
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pas de prophylaxie antibiotique de routine (seul. si importante
hémorragie gastro-intestinale )
Paracentèse
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systématique en présence d’ascite pour diagnostic de PBS, sans délai
6-8g/l d’albumine
1.5g/kg 6h après diagnostic PBS et 1g/kg à J3
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1 g/kg si SHR
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Page 41
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Principales complications de la cirrhose

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Page 43
Ascite réfractaire
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Page 44
Ascite réfractaire
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STOP diurétiques si ( international ascite club 2003 repris dans guidelines 2010 EASL)
- Na + < 30 mmol/l
- Si encéphalopathie hépatique
- Si IRA
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TIPS ( transjugular porto systemic shunt)
CI : encéphalopathie hépatique, insuffisance droite,
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IRC , Child Pugh >11

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Take Home Message dans la cirrhose…
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Surveillance étroite du patient dans les cas d’ascite décompensée
(spot u, suivi quoditien de la créat, urée, des électrolytes)
Se repositionner quant au bénéfice risque de chaque médicament et
procédure en fonction des complications et de l’hémodynamique du
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patient
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Assurer le suivi ambulatoire par un gastro ou hépatologue
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Bibliographie
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EASL, european association for the study of the liver , Clinical practice guidelines of the management of ascites ,
spontaneous bacterial pertitonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis, journal of hepatology 2010 vol 53 397-
__rendered_path__10
417
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Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guidelines by the european association for th
study of liver and the american association for the study oliver diseases, Journal of hepatology 2014
Long term use of antibiotics and proton pump inhibitors predict developmenet of infections in patients with
cirrhosis, Jacqueline G O’Leary, clin gastrenterology hepatology avril 2015 753-759
Non selective BB Increase Risqu of Hepatorenal Syndrome and Death in Pateints With Cirrhosis and Spontaneous
Bacterial Peritonitis, Matthias Mandorfer , Gastroenterology 2014; 146 : 1680-1690
Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI consensus workshop: stratifying risk and
individualizing care for portal hypertension, Journal of hepatology 2015 vol 63 743-752
Deleterious effects of BB on survival in patients with cirrhosis and refractory ascite, Serté, Lebrec, Hepatology, vol
52 , no3 2010
Robins text book of physiopathology
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Prise en charge du malade cirrhotique, Philippe Renard , hépatologie , RSV

Page 51
Bonne journée à tous !
PROPRANOLOL
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CARVEDILOL
© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
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