Revue d'article Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis  

Revue d'article Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis
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Article de revue
23.11.2017
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Damien LE PEILLET

Page 2
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Rappels physiopathologiques

Page 3
Rôle de la protéine C
La protéine C activée inhibe les facteurs Va et VIIIa
Rôle prédominant dans le système veineux (contact prolongé)
Deux types de déficit
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Type I: quantitatif, le plus fréquent
Type II: qualitatif
Concerne 1/200 à 1/500 de la population
__rendered_path__1
2 à 8% des patients avec TVP[1,2,3,4]

Page 4
Rôle de la protéine S
Co-facteur de la protéine C
Activité anticoagulante directe mais faible
Hétérozygotie de la mutation:
Image_23_0
1. Concerne 1/700 de la population
2. 2% des patients avec TVP[5]
3. 3-6% avec TVP récurrente ou histoire familiale
4. 60-80% développeront une TVP
5. Disparité raciale: plus élevé chez les Japonais,
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Plus rares chez les Caucasiens

Page 5
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Rôle de l’antithrombine (1)

Page 6
Rôle de
l’antithrombine (2)
Inhibe la thrombine (F IIa) principalement (formation d’un complexe)
Inhibe dans une moindre mesure les facteurs IX, X, XI et XII activés
Deux types de déficit
Type I: mutation hétérozygote => antithrombine instable => activité réduite de plus de 50%
Type II: anomalies mineures concernant un seul acide aminé (2* plus fréquent[6])
La gravité dépend de la mutation
Plus d’événements que pour les déficits en protéines C ou S
Déficit acquis:
par
oestrogènes
insuf
hépato
-
cellulaire
, $ néphrotique, grossesse, sepsis, héparine, contraception
1/500 1/250 de la population
1/20 - 1/200 chez patients avec TVP [7]
__rendered_path__1
50 à 85% de chances de développer une TVP avec type I, 6-20% avec type II (mutation dépendant)

Page 7
Facteur V de
Leiden (résistance à la protéine C activée)
Mutation unique donnant une résistance à l’inactivation par la
protéine C activée
Thrombophilie la plus fréquente
5% de la population blanche [8] est hétérozygote avec une grande
variabilité entre les pays. 1/5000 pour les homozygotes.
Rare dans la population noire et asiatique.
Jusqu’à 30% des patients avec TVP/EP
Hétérozygote: risque d’événement 4 à 8 fois la population générale
__rendered_path__1
Homozygote: 80 fois

Page 8
Mutation du gène de la prothrombine
«Thrombophilie par mutation G20210A du gène de la prothrombine»
Seconde thrombophilie héréditaire après le facteur V de Leiden
3% de la population blanche [9]
Risque de thrombose * 3 chez l’hétérozygote [10]
Risque de thrombose * 6 chez l’homozygote[11]
__rendered_path__1
Serait plus thrombogène que les cancers[12]

Page 9
Syndrome des anti
-phospholipides
Liaison aux membranes des cellules plaquettaires ou des vaisseaux
TVP, AVC, thrombopénie, livedo reticularis, complications lors des grossesses
Le
temps de coagulation (PTT).
« Lupus Anticoagulant » (LA) ou anticoagulant lupique est un
aPL
qui allonge le
Les
comme antigène. Dans ce cas les
(
aCL
).
aPL
peuvent être dépistés
par ELISA
anticorps détectés
, habituellement on utilise la
sont des anti
-
cardiolipine
cardiolipine
Certains
β2
-
glycoprotéine I (β2GPI). La cible de ces
aPL
pour pouvoir se fixer sur
la
cardiolipine
aPL
est en
ont besoin d'un cofacteur, la
réalité la
β2GPI.
0.5% de la population [13]
Anticorps retrouvés chez 5% de la population [14]
__rendered_path__1
Isolé dans 50% des cas, sinon association avec maladies auto
néoplasies, médicamenteux (
amox
, thiazidiques, isoniazide), infections
-
immunes,

Page 10
Syndrome des anti-phospholipides
The antiphospholipid syndrome is present if at least one of the two
met:
clinical criteria
and at least one of the three laboratory criteria are
Clinical criteria
Vascular thrombosis:
(documented by means
one or more documented clinical episodes of arterial
of imaging
or histopathological assessment) in the absence of vasculitis
or venous
thrombosis in any organ or tissue
__rendered_path__13
Pregnancy complication
__rendered_path__22
Unexplained death of a morphologically normal fetus at or beyond wk 10 of gestation
Premature birth of a morphologically normal neonate before
placental insufficiency
wk
34 of
gestation as
a result of eclampsia, severe preeclampsia, or
Three or more unexplained, consecutive, spontaneous abortions
anatomical
abnormalities in
the parents
before
wk
10 of gestation, not related to chromosomal or
Laboratory criteria (12 semaines d’intervalle)
Lupus anticoagulant assay
IgG or IgM anticardiolipin antibody test
__rendered_path__1
IgG or IgM antibeta-2 glycoprotein 1 antibody test

Page 11
__rendered_path__1 Image_59_0
Thrombophilie: tests et prévalence

Page 12
Quand penser à une thrombophilie héréditaire?(1)
Chez le «jeune», IE moins de 50 ans
En cas de TVP étendue ou d’EP
Localisations atypiques (cérébrales, splanchniques)
Evénement artériel
Anamnèse familiale positive = événement chez un proche du premier
degré avant 50 ans. NB dans ce cas, risque élevé même si tests
__rendered_path__1
négatifs [15]

Page 13
__rendered_path__1 Image_65_0
Quand penser à une thrombophilie héréditaire?(2)

Page 14
Comment rechercher une
thrombophilie?
Après:
- Deux semaines d’arrêt des AVK
Au moins deux jours d’arrêt des ACOD
Plus de 24 heures pour l’héparine
=> Sinon risque de faux positifs
Egalement, à réaliser à distance de l’épisode aigu, de syndrome
inflammatoire, pendant la grossesse ou après une fausse couche
=> Quasiment jamais en hospitalier!
__rendered_path__1
Exceptions: Facteur V de Leiden, mutation de la prothrombine (PCR)

Page 15
Impact de la découverte d’une thrombophilie
dans la prise en charge d’une TVP/EP (1)
En cas d’événement provoqué 0 à 0.7% de récidives/an à 2 ans
[16,17]
Risque non significativement augmenté en cas de déficit en protéine
C, S ou ATIII et même de mutation homozygote pour le facteur V de
Leiden [18]
__rendered_path__1
=> Même prise en charge avec ou sans thrombophilie

Page 16
Impact de la découverte d’une thrombophilie
dans la prise en charge d’une TVP/EP (2)
En cas d’événement sans cause retrouvée:
Risque de récurrence de 10% à 1 an, 40% à 5 ans, 50% à 10 ans
Pas de différence significative avec une thrombophilie [18]
=> Même prise en charge => anticoagulation de durée indéterminée
__rendered_path__1
Exception: +40% de récurrence avec un SAPL [19]

Page 17
Durée de l’anticoagulation sans cause retrouvée
Actuellement, théoriquement à vie mais variabilité individuelle
Scores prédictifs
DASH Score => D-dimères, Age, Sexe, Hormones
HERDOO2 Score => Hyperpigmentation, Edema, Redness, D-Dimères,
Obesity, older age
Modèle de Vienne, Kohrana, Pompe-C et encore d’autres en cas de cancer
Voir Scores cliniques pour le risque de récidive de maladie veineuse
thromboembolique (MVTE) et pour les relations cancer-MVTE (Alain Junod,
Revue médicale Suisse)
__rendered_path__1__rendered_path__46
https://www.revmed.ch/contentrevmed/download/22993/212966

Page 18
__rendered_path__1 Image_85_0
Recommandations

Page 19
Situations particulières (1)
Syndrome des anti-phospholipides
__rendered_path__4
Risque de récurrence augmenté de 40% avec anticoagulant lupique
Possibilité de thrombose artérielle
Impact sur les grossesses
Syndrome catastrophique des anti-phospholipides
Difficulté: 2-5% de la population avec anticorps positifs sans
conséquences [20,21], seulement 0.5% de la population avec vrai SAPL
__rendered_path__1
selon les critères de Sapporo

Page 20
Situations particulières (2)
Contraception par oestrogènes
__rendered_path__5
Effet synergique avec les thrombophilies, tabac, obésité
Contre-indication relative mais en cas de TVP/EP la contraception doit
être stoppée et l’événement considéré comme provoqué
Recherche de thrombophilie seulement si histoire familiale (en
théorie….), et quelques études en cours remettent en doute l’impact
__rendered_path__1
des antécédents familiaux

Page 21
Situations particulières (3)
Grossesse
__rendered_path__5
Données limitées mais risque augmenté avec Facteur V de Leiden,
mutation du gène de la prothrombine et déficit en antithrombine,
même avec anamnèse familiale négative et sans antécédents
personnels [22]
Ces résultats sont à confirmer
__rendered_path__1
Même prise en charge que les femmes avec contraception orale

Page 22
Situations particulières (4)
Cancer
__rendered_path__5
Risque augmenté tant que le cancer est présent (ADK++)
La présence d’une thrombophilie ne change rien
__rendered_path__1
=> Anticoagulation tant que le cancer n’est pas en rémission

Page 23
Situations particulières (5)
Localisations inhabituelles
__rendered_path__5
Territoire veineux splanchnique et cérébral
Penser surtout Leiden et mutation du gène de la prothrombine pour
les atteintes cérébrales
Pour le territoire splanchnique, cancer (syndrome myéloprolifératif)
et HPN dont ça peut être la première manifestation
Dans cette situation, la recherche d’une explication doit être
__rendered_path__1
effectuée

Page 24
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
Perte des CD 55 et 59 qui empêchent la fixation du complément sur les hématies
=> lyse
500 cas diagnostiqués en France
Le complément étant plus actif en milieu acide (seconde moitié de nuit), c’est à
ce moment que l’hémolyse est la plus importante => urines du matin «Coca
-
Cola»
A évoquer devant:
Anémie hémolytique (Coombs négatif)
Macro-hématurie matinale
Thromboses artérielles ou veineuses
Myélodysplasie
__rendered_path__1
Sujet jeune

Page 25
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Page 26
A retenir
Avant de rechercher, se demander quel est l’impact pour le patient et
son entourage, en termes de traitement et d’impact psychologique
L’anamnèse familiale positive a un poids majeur dans le choix
Déficit en protéine C, S et antithrombine ne doit pas être recherché
en situation aigue et/ou avec une anticoagulation => pas à l’hôpital
La gravité potentielle du SAPL fait qu’il doit être recherché en cas de
suspicion, d’autant plus que cela modifiera la prise en charge future
Les AVC et IDM ne doivent pas amener à une recherche de
__rendered_path__1
thrombophilie

Page 27
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Page 29
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© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
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