Revue d'article Pancréatite aigue  

Revue d'article Pancréatite aigue
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Christodoulos Dolapsakis Chef de Clinique 01.12.2016 |
1

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Diagnostic/ Prédiction de la sévérité
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Plan
Etiologies
Mesures thérapeutiques générales
Antibiothérapie
Alimentation
Nécrose / Collections
Conséquences
Prévention
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|
2

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Etiologies: lithiase des voies biliaires 40-60%
Obstruction transitoire du canal pancréatique par un calcul
«Sludge» / microlithiase: calculs <5mm
Traitement par cholécystectomie, sphinctérotomie endoscopique ou ursodiol
diminue la fréquence des épisodes de « pancréatite idiopathique »
Persistance du calcul dans
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50% des cas à 24h
30% des cas à 48h
15% des cas après 72h
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Yadav et al. The epidemiology of pancreatitis, Gastroenerology 2013 |
3

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60%
28
Etiologies: Lithiase des voies billiaires: 40-
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Ultrason abdominal
Cholélithiase: sen 90% mais <80% en cas de pancréatite, <50% en microlithiase
Choledocholithiase: sen 50-80%, spe 95%
Dilatation du cholédoque: pas de lithiase si <3mm, sen 100% si >9mm
Si cholécystectomie: >10mm si <70 ans, >12mm si >70 ans
Echographie endoscopique (EUS)
Sensibilité 90% même pour des calculs <4mm supérieure à MRCP
Permet d’ eviter l’ERCP dans 2/3 des cas
CholangioIRM (MRCP)
Sensibilité diminuée pour des calculs < 6mm
Anatomie des voies biliaires Cholécystite aigue
CT scan
Sensibilité 60-90%, pas d’examen de 1er choix
ERCP
EUS sensibilité supérieure
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Imaging Tests for
accurate
diagnosis
of acute
biliary
pancreatitis
World J
Gastroenterol
2014
November
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|
4

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Etiologie: Lithiase des voies biliaires
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%
U/S CT
IRM
EUS
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Sensibilité
72
53
93
96
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Spécificité
98
100
97
86
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VPP
97
100
93-100
100
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VPN
81
73
98
100
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Sensibilité 55%
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si calcul <6mm
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Penser l’EUS pour confirmer/exclure une pancréatite
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d’origine biliaire!
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Une microlithiase doit être exclue chez tous les cas de
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« pancréatite idiopathique » d’autant plus si récurrente
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Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and microscopic examination of duodenal bile in the diagnosis of cholecystolithiasis in 45
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patients with normal conventional ultrasonography, Gut 1996
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represents
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Etiologies: Alcool 30%
Ethylisme chronique nécessaire:
10% des patients vont présenter un épisode de pancréatite aigue
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Evolution vers une pancréatite chronique VS poussée de pancréatite
chronique?
« In most cases, chronic pancreatitis has already develloped and the acute clinical presentation
a flare superimposed on chronic pancreatitis »
Résultats contradictoires (études histo-pathologiques)
Définition de « pancréatite chronique »
Does acute alcoholic pancreatitis precede the chronic form or is the opposite true? A histological study,
Course of alcoholic chronic pancreatitis: a prospective
clinicomorphological
long
-
term study,
J Clin
Gastroenterology
Gastroenterol
. 2004
. 1996
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6

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Etiologies: Hypertriglyceridémie 2-5%
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Taux de triglycérides 5,6 - 11,3 mmol/l (500-1000 mg/dl)
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Nonfasting mild-to-moderate hypertriglyceridemia from 177 mg/dL (2 mmol/L) and
above is associated with high risk of acute pancreatitis, with HR estimates higher
than for myocardial infarction
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Etiologies: Médicaments 0.3-1.4%
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Methyldopa, Codeine, Furosemide,
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Metronidazole, Tetracycline,
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Pravastatine, Valproic acid
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Azathioprine, Amiodarone,
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Dexamethasone, Losartan,
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Omeprazole , TMP-SMX
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Acetaminophen, Clozapine,
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Didanosine, Erythromycin,
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Propofol, Chlorothiazide
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October
2015
Etiologies: médicaments 0.3-1.4%
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Difficile à établir une relation de cause
Pancréatite médicamenteuse
légère, mortalité minime
Pas de différence en sévérité,
complications, récidives
En cas de pancréatite sévère on doit
chercher une autre étiologie
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Acute Pancreatitis and Use of Pancreatitis Associated Drugs/A 10-Year Pupulation Based Cohort Study, Pancreas
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Autres étiologies
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Pancréas divisum:
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95% asymptomatiques
plus fréquente à la «pancréatite idiopathique» (50%) et biliaire (23%)1
pas plus fréquente chez la «pancréatite idiopathique»2
coexistence des anomalies génétiques (CTFR mutation)
Tumeurs pancreato-biliaires:
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5-14% des patients: «pancréatite idiopathique»
Rôle de l’EUS
Dysfonction du sphincter d’Oddi:
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une vraie cause de pancréatite?
EPISOD trial3: s/p cholécystectomie et «colique hépatique»
Manométrie et sphinctérotomie vs placebo (sham): pas de différence
1.Pancreas divisum is a probable cause of acute pancreatitis: a report of 137 cases, Pancreas. 1990
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3.Effect of endoscopic
2.Pancreas
sphincterotomy
divisum
for suspected sphincter of
is not a cause of pancreatitis by itself but acts as a partner of genetic mutations, Am J
Oddi
dysfunction on pain
-
related disability following
cholecystectomy
Gastroenterol
, JAMA 2014.
. 2012
|
10
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Lipase ou amylase pancréatique > 3x taux normal
Diagnostic
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2 sur 3 des critères suivantes:
Douleur abdominale
Image scanographique (CT, MRCP, US)
Utilité d’imagerie à l’admission:
Suspicion clinique de perforation/complications
Symptômes de longue durée
Exclusion d’autres diagnostics
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Prédiction de sévérité à l’admission
Les scores pronostiques (RANSON, Glasgow, APACHE, POP, BISAP):
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Le taux de lipase/amylase
aucune valeur pronostique dosage qu’une fois!!
Les images scanographiques:
sous-estiment la sévérité la nécrose apparait dans 48-72h
non supérieures à l’ évaluation clinique/scores cliniques
faux positifs augmentés
difficiles à effectuer à la pratique clinique
La présence et surtout la persistance >48h de SIRS
SIRS persistant: mortalité 25% vs 8%
Caractéristiques des patients
âge>60, BMI>30, éthylisme chronique,
comorbidités sévères
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|
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13

Page 14
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Prédiction de sévérité aux 48h
Evaluation de la réponse à la réanimation liquidienne
Clinique: SIRS persistant
Biologique: hématocrite > 44%, créatinine> 159 mcmol/l, BUN> 7 mmol/l
CT scan si non-réponse:
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Traitement Mesures générales
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Réanimation liquidienne:
Diminution SIRS, mortalité, multiple organ failure (MOF)
RCT: Ringer’s lactate > NaCl 0.9%
RCT: 5-10 ml/kg/h : 2500-4000 ml pendant les premiers 24h
Critères de réponse: hématocrite, BUN
Antalgie
Morphine sûre…
Antibiothérapie?
Pas d’antibiothérapie prophylactique
Indiquée que en cas de nécrose pancréatique
Effects of morphine on the human sphincter of Oddi, Gut. 1988 | 15
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Alimentation
Engl
J Med 2014;371:1983
93.
Traitement -
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Alimentation per os:
Réalimentation précoce en absence d’ileus, nécrose, douleur sévère
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Tentative le plutôt possible, en général J3-J5
Diminution de lipase/amylase n’est pas un critère de réalimentation
Régime normal vs régime lisse?
Alimentation artificielle:
Nutrition entérale précoce (24h) non supérieure
Alimentation parentérale comme 2ème ligne
Type d’alimentation ne change pas le prognostic
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N
-
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Traitement - ERCP
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ERCP
Pas d’indication comme outil diagnostique (EUS!)
ERCP en urgence en cas de cholangite
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Cholédocholithiase sans cholangite-ERCP précoce?
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80% des calculs passent spontanément dans 48h
Environ 5% des patients auront «obstruction»
Pas de facteurs prédictifs d’une obstruction persistante
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« reasonable treatmentfindings strongly suggestive of
a persistent bile duct stone » (NEJM)
« probably indicated in biliary pancreatitis with common
bile obstruction… probably not indicated in severe biliary
pancreatitis without cholangitis » (IAP guidelines 2013)
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Early ductal decompression vs conservative management for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction Ann Surg 2006 | 17

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, hormis dans le
si possible:
Traitement Nécrose/Collections
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Nécrose ou collection stérile ne nécessite pas d’intervention
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cas de phénomènes obstructives/complications sévères
Le diagnostic d’une nécrose/collection surinfectée ne nécessite pas
d’intervention (FNA biopsie) : traitement antibiotique empirique
Une intervention est préférable dans >4 semaines
diminution des complications
Drainage percutané précoce : prévention 25-50% de nécrosectomies
60% des pancréatites nécrosantes peuvent être traitées sans intervention
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|
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hémorragie digestive, chute de l’hématocrite, augmentation de la collection
Complications exceptionnelles
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Pseudoanévrysmes
des branches du tronc coeliaque ou de l’artère mésentérique supérieure
chez 10% des patients avec une nécrose «walled off»
angioCT avant le drainage!
Syndrome du compartiment abdominal (SCA)
Thrombose veineuse
splénique/mésenterique supérieure/veine porte
anti-coagulation si thrombus à la veine porte/mésenterique (UpToDate)
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Conséquences
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Evolution vers une pancréatite chronique?
Dysfonction pancréatique 20-30% et pancréatite chronique au 30%
Facteurs de risque: épisode sévère, nécrose pancréatique, alcool
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Incretins, Diabetes, Pancreatitis and Pancreattic Cancer: What the GI specialist needs to know, Pancreatology 2015
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Pancréatite biliaire non sévère: cholécystectomie précoce (lors du séjour)
Pancréatite aigue Prévention
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Cholécystectomie
18% des patients auront une récidive dans 6 semaines
Pré-operative MRCP/EUS pour sélectionner des patients qui vont
beneficier d’ERCP et spinchterotomie
Pancréatite biliaire sévère: cholécystectomie quand les collections se
résolvent ou >6 semaines
Abstinence de l’alcool
Control de l’hyperlipidémie
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International Association of Pancreatology (IAP) guidelines 2013
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Antibiothérapie empirique en cas de surinfection
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Messages clés
Origine lithiasique 60%: rôle d’EUS
ERCP en urgence en cas de cholangite
Le SIRS est le meilleur outil pronostic à
l’admission et aux 48h
Alimentation per os précoce si possible
Intervention chirurgicale aux >4 semaines si
possible
Cholécystectomie précoce
Suivi du profil glycémique après la pancréatite
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© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
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