Journal Club (présentations) A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis  

Journal Club (présentations) A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis
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A RANDOMIZED
TRIAL COMPARING
ANTIBIOTICSWITH
APPENDECTOMY
FOR APPENDICITIS
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NEJM,
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12.11.2020
SION, 26.02.2021,
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MATHILDE ROMAIN

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PHYSIOPATHOLOGIE
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Obstruction appendiculaire
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obstruction appendiculaire
secondaire a une entérite
d’origine bactérienne, BGN
Association française de formation médicale
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continue en HGE

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Impact économique : cout chirurgical, absence au travail
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CONTEXTE

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Follow
up of
for
Uncomplicated
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CONTEXTE
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Five
-
Year
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-
AntibioticTherapy
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Impact économique : cout chirurgical, absence au travail
6 études randomisées, une méta analyse en 2015 : réduction
des complications, de la douleur et de l’incapacité de 46%
dans le groupe ATB
Non appliquées : faible échantillonnage, fiabilité moindre de
l’imagerie, utilisation limitée de la laparoscopie, suivi court
(max 1an)
97.5% patients américains avec appendicite bénéficient d’une
chirurgie contre 4/5 en Europe
Pandémie COVID 19
Création de l’étude CODA : comparison of outcomes of
antibiotic drugs and appendectomy
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Acute
Appendicitis
in the APPAC
Randomized
Clinical
Trial, JAMA, 2018, Sep 25;320(12):1259
-
1265

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OBJECTIFS
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Calculer le taux d’incidence d’évènements indésirables / de
symptômes dans les premières 4 semaines suivant
l’introduction des antibiotiques puis dans les 2ans
Comparer les symptômes entre les deux groupes
Hypothèse principale : les évènements indésirables /
symptômes ne sont pas plus présents chez ceux traites par
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ATB que par ceux traites par chirurgie

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METHODES - DESIGN
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Interventionnelle, thérapeutique
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Multicentrique (hôpital universitaire de Washington et 24 autres centres)
Prospective
Randomisée
En ouvert
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De non infériorité

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METHODES DESIGN - PICO
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POPULATION
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> 18ans, appendicite
INTERVENTION
ATB
COMPARISON
vs Gold standard : appendicectomie
OUTCOME
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pas plus d’évènements indésirables / de symptômes dans le groupe ATB

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METHODES SUIVI
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1er mois
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suivi a 1, 2 et 4eme semaine
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Puis a 3, 6, 9, 12, 18, et 24 mois
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2eme au 24eme mois

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METHODES
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- POPULATION
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Critères d’inclusion : 8168 patients
- > ou = 18ans
- diagnostic d’appendicite non compliquée (clinique, imagerie) :
excluant péritonite clinique, et a l’imagerie : présence d’air libre
dans la cavité abdominale, abcès, liquide libre abdominal en
quantité importante, importante inflammation ou atteinte péri
organique
- consentement
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Critères d’exclusion

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METHODES - POPULATION
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1552 patients :
- 776 dans chaque bras
Randomisation ajustée sur la présence ou non
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d’une appendicolithe

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METHODES - POPULATION
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1552 patients :
- 776 dans chaque bras
Randomisation ajustée sur la présence ou non
d’une appendicolithe
Pour le bras ATB : appendicectomie si apparition
d’une péritonite, sepsis, aggravation des symptômes
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après 48h

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CHVR 2020 : 60% hommes
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Moyenne de 71ans

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METHODES
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- INTERVENTION
ANTIBIOTIQUES
10jours, minimum 24h iv
Patients hospitalises :
- monotherapie : Cefoxitin, Ertapenem, Moxifloxacine,
Tigecyclinem, Ticarcillin-clavulanique
- ou bitherapie : metronidazole + cefazoline, cefuroxime,
ceftriaxone, cefotaxime, ciprofloxacine, levofloxacine
Patients ambulatoires (HD stables, apyrétiques, douleurs
contrôlées sous antalgiques per os, apports per os possibles)
- pour les premieres 24h : ertapenem ou moxifloxacine ou
metronidazole + ceftriaxone ou clindamycine + ceftriaxone
- puis : moxifloxacine seule ou metronidazole / clindamycine +
ciprofloxacine / levofloxacine / cephalosporine
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CHIRURGIE
appendicectomie par laparoscopie / laparotomie
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+ 24h d’antibiothérapie iv

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METHODES - CRITÈRES DE JUGEMENT
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Primaire : 30j de bonne sante selon EQ-5D
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Secondaires :
- appendicectomie dans le groupe ATB, dans les 3mois
- complications dans les 24 mois : abcès post op, infection de
site opératoire, réaction aux ATB, déshydratation, iléus, hernie,
FA, EP, ACR, coma, ICU, IRA, RAU, AVC, sepsis, hémorragie,
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Colite a C.diff, ..., etc

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ESSAI DE NON INFERIORITE
ESSAI DE SUPERIORITE
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TYPES D’ESSAIS
ESSAI D’EQUIVALENCE
Différence entre 2 traitements négligeable
Intérêt si traitement expérimental avantageux autrement que
par son efficacité : cout, tolérance, forme galénique, suivi, etc
ITT + Per protocole
Traitement a l’ étude peut être
Traitement a l’étude ne
plus efficace
peut pas être plus efficace
Marge de non infériorité M
Marge d’équivalence M
IC [-M; +∞]
IC [-M ; +M]
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Un des traitement est
supérieur a l’autre
ITT
Si résultat non significatif :
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soit équivalent, soit inferieur

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METHODES
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ANALYSE STATISTIQUE
Taille de l’échantillon
Avec l’hypothèse d’un score moyen EQ-5D de 0.90 +/- 0.12 1552 patients nécessaires pour une puissance de 82%
Analyse de l’efficacité
En ITT : modèle de régression linéaire, randomisation stratifiée sur :
- site hospitaliser
- présence ou non d’une appendicolithe
En per protocole
Outcome primaire : 5Q-HD a 30jours : lC 97.5%, [-0.05 points; + infini]
Analyse de sécurité
Data Safety Monitoring Board : revoit les données tous les 6mois,
Analyse intermédiaire espérant minimum 4 semaines de recul sur le recueil des données sur 258 patients a 6 mois, sur 517
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patients a 12mois , sur 1034 a 24mois et sur le total des 1552 patients a 36 mois

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RESULTATS
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Traitement antibiotique non
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inferieur a l’appendicectomie,
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avec ou sans appendicolithe

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RESULTATS
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Traitement antibiotique non
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inferieur a l’appendicectomie,
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avec ou sans appendicolithe
29% des patients du bras ATB
ont bénéficie d’une chirurgie a
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3mois : 41% contre 25%

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RESULTATS
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Traitement antibiotique non
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inferieur a l’appendicectomie,
avec ou sans appendicolithe
29% des patients du bras ATB
ont bénéficie d’une chirurgie a
3mois : 41% contre 25%
Evènements indésirables
globalement plus fréquents
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dans le groupe ATB

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CONCLUSIONS
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ATB non inferieur a la chirurgie
Moins d’arrêt de travail pour les patients ou leur proche-aidant
Applicables a la population adulte, jeune, mais pas a l’enfant et pas a l'âgé
Multicentrique mais non internationale
Validité externe : limitée ? nombre de patients éligibles (8168) # nombre de patients inclus
Validité interne : limitée ? critère de jugement subjectif : difficilement reproductible ?
Biais d’évaluation par la randomisation en ouvert
Ouverture : Effect of Oral Moxifloxacin vs Intravenous Ertapenem Plus Oral Levofloxacin for Treatment of Uncomplicated
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Acute Appendicitis : The APPAC II Randomized ClinicalTrial , JAMA. 2021;325(4):353-362. January 11, 2021.

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© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
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