Question clinique Achalasie: prise en charge  

Question clinique Achalasie: prise en charge
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Sion 09.04.18
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Paris Olivia
Cas clinique de Mr P.
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86 ans
Comorbidité:
Cardiopathie valvulaire (IA grade 2-3/4 et IP grade 2/4)
Rein unique G (ablation du rein D pour tuberculose rénale en 1960)
06.2017 : Cholangite purulente sur cholédolithiase
Plusieurs ERCP : œsophage tubulaire d’allure dilatée avec stase salivaire
suspicion d’achalasie
à compléter par un transit œsogastrique et une manométrie œsophagienne
07.2017 : Infection à staphylocoque aureus sur PTH gauche
08.2017 : Dysphagie aux liquides et solides
08.2017 : Echec réimplantation PTH spacer + antibiothérapie
11.2017 : PTH réimplantée
12.2017 : Changement des pièces mobiles suite à une luxation
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12.2017 : Gériatrie Sierre 01.2018 : transit œsophagien
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Cas clinique de Mr P.
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Dysphagie, régurgitations +++, déshydratation, troubles
électrolytiques
03.2018 : Transfert aux SC pour ECA, troubles électrolytiques,
déshydratation, EF sous Tazobac (DD bronchoaspiration)
14.03.18 : Mise place d’une PEG (alimentation exclusive)
14.03.18 : Transfert aux SC pour insuffisance respiratoire
(bouchon muqueux)
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20.03.18 : Retour dans le service …
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Définition / Epidémiologie
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Rare
Incidence ~1/100’000 et prévalence ~ 9-10/100’000
40-70 ans
Dysfonctionnement de la relaxation du SOI et l’absence
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de péristaltisme œsophagien
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Vaezi JE Pandolfino MF Vela. ACG clinical guideline : Diagnosis and management of achalasia.
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Am J Gastroenterol 2013
Diagnostic
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Symptômes :
Dysphagie (>90%), pyrosis, régurgitation (45%), douleur
thoracique, épigastralgies, odynophagie, hoquet, halitose,
hypersialorrhée, perte pondérale et symptômes respiratoires
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Outils :
Vidéofluoroscopie
Transit œsophagien
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OGD + biopsies
Si pseudo-achalasie scanner / échoendoscopie
Manométrie à haute résolution
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Paulo
Castro Soares,
Jean
-
Louis Frossard. Achalasie: quelle thérapie choisir en 2015 ?
Rev
Med Suisse 2015; volume
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11.1587
-
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Vaezi JE Pandolfino MF Vela. ACG clinical guideline : Diagnosis and management of achalasia.
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Am J Gastroenterol 2013
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Paulo
Castro Soares,
Jean
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Louis Frossard. Achalasie: quelle thérapie choisir en 2015 ?
Rev
Med Suisse 2015; volume
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Prise en charge
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Traitement pharmacologique
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Injections de toxine botulique
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Dilatation pneumatique
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Myotomie laparoscopique de Heller
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Myotomie perorale endoscopique
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Œsophagectomie
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Paulo
Castro Soares,
Jean
-
Louis Frossard. Achalasie: quelle thérapie choisir en 2015 ?
Rev
Med Suisse 2015; volume
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Traitement pharmacologique
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Antagonistes du calcium nifédipine (10 mg sublinguale avant
chaque repas)
Amélioration de la dysphagie est rapportée dans 53 à 90% des cas
Dérivés nitrés dinitrate d’isosorbide (5 à 10 mg sublinguale
avant les repas)
Amélioration de la symptomatologie dans 53 à 87% des cas avec une
réduction de la pression du SOI chez 30 à 65% des patients
MAIS : Effets secondaires (hypotension orthostatique, céphalées)
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TTT de dernière ligne
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Injections de toxine botulique
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80 à 100 UI par OGD
Au niveau des 4 quadrants du SOI
Rémission supérieure à 80% à un mois
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MAIS les taux de réponse moins de 60% à un an
Peuvent être répétées diminution efficacité
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réservées aux patients d’âge avancé/comorbidités
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Dilatation pneumatique
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Ballon 30-40 mm
Dilacération des fibres musculaires
Diminuer la pression du SOI
Type II (96%) > type I (81%) > type III (66%)
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L’âge (>45 ans), , une pression post dilatation <10
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mmHg au niveau du SOI et le type d’achalasie II et I
Dilatation pneumatique
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MAIS : risque de PERFORATION
Incidence médiane de 1,9% dans les
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centres expérimentés.
Environ 50% des perforations
nécessitent un traitement chirurgical.
15 à 35% développent un RGO
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Jeune, , achalasie type III myotomie
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2014
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34
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17
39
42
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Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia (Review) 23
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Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Eckardt score: clinical scoring for achalasia
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Total sur 12
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Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia (Review) 23
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Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
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Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia (Review) 23
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Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Myotomie laparoscopique de Heller
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RGO
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Fundoplicature
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Amélioration dans 89 % des cas à 3 ans ; 73% à 5 ans
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Type I (67-85%), type II (95-100%), type III (70-85%)
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Mortalité 0.1 %
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2011
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Myotomie perorale endoscopique
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(PerOral Endoscopic Myotomy POEM)
Myotomie
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perorale endoscopique
Contre-indication :
Hypertension portale, troubles de la coagulation sévères,
antécédents d’irradiation œsophagienne ou de résection muqueuse
endoscopique étendue
Efficacité de 82 à 100% à 16 mois
! Pas d’études prospectives randomisées la comparant à la
MLH ou la DP.
Type III > MLH et DP
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Réservée aux centres experts d’endoscopie digestive
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SN
Stavropoulos
DJ
Desilets
KH Fuchs Per
-
oral
endoscopic
myotomy
white
paper
summary
.
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Gastrointest Endosc 2014 (80)
Πsophagectomie
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Achalasie «terminale» ou end-stage
Dilatation majeure de l’œsophage avec stase alimentaire ou
des lésions pré-néoplasiques
But: améliorer qualité de vie et prévenir le développement
d’un carcinome invasif
Morbidité importante
Complication : fuites anastomotiques
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Si pas de néoplasie POEM >>> oesophagectomie
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Vaezi JE Pandolfino MF Vela. ACG clinical guideline : Diagnosis and management of achalasia.
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Am J Gastroenterol 2013
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Paulo
Castro Soares,
Jean
-
Louis Frossard. Achalasie: quelle thérapie choisir en 2015 ?
Rev
Med Suisse 2015; volume
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11.1587
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1591
Retour au cas clinique de Mr P.
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Diagnostic par transit œsophagien (manométrie)
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Dilatation vu l’âge et comorbidités actuelles
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Bon résultat initial : mange ¼ de portion le reste par la PEG
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Répéter TTT dans 3-6 mois
Messages clés
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Manométrie de haute résolution
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Myotomie laparoscopique de Heller et la dilatation
Traitement selon le terrain du patient et du type d’achalasie
Haut risque chirurgical : injections de toxine botulique
Myotomie perorale endoscopique (POEM)
prometteuse, réservée aux centres experts d’endoscopie
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études prospectives randomisées
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Merci
© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
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