Question clinique NTproBNP en Pratique CLinique  

Question clinique NTproBNP en Pratique CLinique
On fait un BNP?
(soit quand devrait-on le demander ou le répéter)
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Jonathan Cerruti
12/01/2017

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Cas clinique
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Mme L.T, 20.09.1922
Entrée élective pour BEG, troubles cognitifs en péjoration
Connue pour HTA traitée, Alzheimer avancé
S/p 2 décompensations cardiaques globales.
ETT fin 2015: hypertrophie modérée VG, FEVG conservée
TTT habituel: Périndopril 5mg, Beloc Zok 25mg, Torem 5mg,
Calcimagon, Axura
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A l’entrée: désorientée T+ E, anamnèse peu contributive

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Mme L.T,
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Cas clinique
20.09.1922
HA: BEG progressive avec dyspnée en augmentation depuis
1sem, s’est plaint d’avoir le souffle court
Status: bruits cardiaques lointains, sans souffle audible,
minimes OMI périmalléolaires, râles crépitants fins diffus et
variables, hypoventilation en base G. Reste aspécifique
TA 164/86, FC 82bpm, SaO2 91%aa, FR 18/min, afébrile
Poids: +2kg en 1 mois selon CMS
Rx thorax: image compatible avec un épanchement pleural en
base gauche, possible foyer rétrocardiaque
Labo d’entrée: on le fait ce BNP?
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Mme L.T,
zone grise
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Cas clinique
20.09.1922
Labo: aligné pour FSS et électrolytes, fonction rénale
conservée, CRP négative, BNP 1700pg/mL
ECG: RSR, tracé HVG compatible
Pour cette tranche d’âge -> valeur dans la «
Et maintenant?
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»…

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Rappel
Physiologie:
kground
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BNP -> secrété par les myocytes au niveau des ventricules, en
réponse à une élévation de la pression et étirement des cellules.
Effet -> relaxation vasculaire systémique et pulmonaire
-> contrecarre le SRAA
-> augmente la filtration glomérulaire et favorise
l’excrétion rénale de Na
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NT-proBNP-> peptide inactif, issu du clivage du proBNP

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NT
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NT-proBNP vs BNP
-proBNP:
Concentration plasmatique 5-10x plus élevée que le BNP
Plus longue demi-vie plasmatique
Technique de dosage plus facile en laboratoire
Coût: environ 80.-
Elimination majoritairement rénale
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Valeurs-seuils
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Pour le diagnostic de l’IC par rapport à d’autres causes de
dyspnée:
Indépendant de l’âge pour exclure raisonnablement une IC
NT-proBNP <300pg/mL (VPN 98%)
dépendant de l’âge pour confirmer raisonnablement une IC
NT-proBNP >450pg/mL si <50ans
Nt-proBNP >900pg/mL si 50-75ans
NT-proBNP >1800 pg/mL si >75ans
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Sensibilité globale: 85%

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Valeurs élevées certes…mais:
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Les pièges
Il n’y a pas que l’IC qui entraîne une hausse des peptides
natriurétiques
Pathologie cardiaque autre: SCA, TSV
Pathologie pulmonaire: EP, BPCO, HTAP primaire
Autre pathologie: IRA/IRC, hémorragie méningée/AVC, anémie
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Possibilité aussi de sous-estimer les taux: obésité

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Intérêts
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Diagnostique et pronostique
Reconnu et validé par de nombreuses études
Intl collaborative NT-proBNP study (2006): méta-analyse de 4 études sur 1256
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patients. Démontre que la valeur pronostique varie selon l’âge, a permis
d’établir les valeurs-seuils (1)
Et pour le suivi et l’adaptation du traitement?
Controverses
Etude STARS-BNP (2007): 220 patients randomisé connu pour IC avec classe
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fonctionnelle NYHA II-III, suivi clinique vs suivi BNP -> plus d’adaptations du
traitement dans le groupe BNP et diminution des hospitalisations pour
récidive de décompensation cardiaque à 18mois (24% vs 52%, p<0.001) (2)
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Controverses (suite)
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Intérêts
Etude TIME-CHF (2008) (3): 499 patients suivis, (NYHA > II ; FEVG < 45 % ; au
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moins une hospitalisation pour IC dans les dernière année)
hypothèse: stratégie thérapeutique guidée par BNP vs clinique devrait être
meilleure chez >75 ans vu moindre fiabilité des symptômes.
pas de différence significative entre groupe BNP et clinique en terme de
survie sans hospitalisation (toutes causes) à 18 mois (41 vs 40%), ni de survie
globale (84% vs 78%).
En fait: survie à 18 mois sans hospitalisation favorable au groupe BNP (72 vs
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62%) mais que dans le groupe des <75 ans .

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Intérêt à refaire un dosage? Chez qui? A quelle fréquence?
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Après un 1er dosage
Pas de guidelines clairement établies pour la répétition du dosage, ni de fréquence
cible
Néanmoins, pas d’amélioration constatée dans la prise en charge (en terme
d’adaptation du traitement diurétique) avec un suivi durant l’hospitalisation (4)
En bref, un dosage à l’admission serait suffisant (et seulement si la clinique semble
peu claire)
En ambulatoire, un dosage tous les 3 mois semble suffisant pour le suivi et
adaptation du traitement (mais à nouveau, semble être avantageux seulement
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chez les moins de 75 ans) (5)

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Intérêt récent
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Semble toujours sujet à débat car des études sortent encore en 2016:
Model-based costeffectiveness analysis of B-type natriuretic peptideguided care in
patients with heart failure (2016). BMJ open (6)
Suivi sur 3 mois après une admission pour insuffisance cardiaque
Goal: estimate the lifetime health service costs, quality-adjusted life years (QALYs)
and incremental net monetary benefits (iNMBs) of BNPguided versus clinically
guided care
3 patient subgroups: (1) HFrEF patients <75 years; (2) HFpEF patients <75 years;
and (3) HFrEF patients ≥75 years
À nouveau: pas d’évidence de bénéfice chez patients avec HFpEF de ≥75 ans; mais
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stratégie efficiente chez les <75 ans (avec HFrEF ou HFpEF)

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Peut-on s’en passer?
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BREST-Score (soit l’histoire du médecin qui n’aimait pas le BNP)
Hypothèse: un score clinique peut-il être aussi fiable dans le diagnostique d’IC que
biomarqueurs?
Etude rétrospective sur 927 patients admis aux urgences avec dyspnée comme
symptôme d’appel (2016) (7)
The score comprised 11 variables: age ≥ 65 years (1 point), seizure dyspnea (2 points), night
outbreak (1 point), orthopnea (1 point), history of pulmonary oedema (2 points), chronic
pulmonary disease (−2 points), myocardial infarction (1 point), crackles (2 points), leg
oedema (1 point), ST-segment abnormality (1 point), atrial fibrillation/flutter (1 point) on
electrocardiography. In the validation step, 30 patients (14.6%) had a low clinical probability
of acute congestive heart failure(score ≤ 3), of which only 2 (6.7%) had a proven acute
cardiogenic pulmonary edema. The prevalence of acute congestive heart failure was 58.5% in
the 94 patients with an intermediate probability (score of 48) and 91.5% in the 82 patients
(39.8%) with a high probability (score ≥ 9).
Conclusion: semble pouvoir rivaliser avec marqueurs biologiques avec un gain de temps et
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économie d’un examen coûteux (estimation grossière de 2.5M d’euros chaque année en
France pour le dosage de BNP lors d’admission aux urgences)
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A votre avis?
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Bibliographie
(1) James L. Januzzi et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized
heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients (The International Collaborative of NT-
proBNP Study) European Heart Journal (2006) 27, 330-337
(2) Jourdain et al. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure.
The STARS-BNP multicenter study. J Am Coll Cardiol (2007);49:1733-9
(3) Pfisterer M . et al BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy : the Trial of Intensified vs
Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) randomized trial.
JAMA (2009) ; 301 : 383-92
(4) Wu AH et al. Biological variation of the natriuretic peptides and their role in monitoring patients with
heart failure. Eur J Heart Fail (2004) ; 6 : 355-8.
(5) P.Jourdain et al. NT-proBNP in practice: from chemistry to medicine. Ann Biol Clin 2009 ; 67 (3) : 255-71
(6) Mohiuddin S, et al. Model-based costeffectiveness analysis of B-type natriuretic peptideguided care in
patients with heart failure. BMJ Open (2016);6:e014010
(7) Basset A et al. Development of a clinical prediction score for congestive heart failure diagnosis in the
emergency care setting: the Brest score. The American Journal of Emergency Medicine 2016, online
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publication
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