Question clinique Hypercalcémie Maligne  

Question clinique Hypercalcémie Maligne
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HYPERCALCÉMIE
MALIGNE: TRAITEMENT
Présentation de cas
C.Fournier
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Mars 2017

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Plan
Le cas de Mr C. C.
Hypercalcémie et néoplasies
Traitements
Conclusion
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Bibliographie

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Mr C. C.
63 ans
Douleurs thoraciques droites et hypercalcémie
Comorbidités: Hypertension artérielle
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Ttt habituel: Nihil

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cv
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cv
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cv
Ca 3.4 mmol/l
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PTH 0.7 pmol/l

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CT scan
Tumeur hépatique
Adénopathies multiples
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Lésion ostéolytiques d’une vertèbre thoracique

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Scintigraphie osseuse: négative!
OGD et colonoscopie: sp
Biopsie adénopathie cervicale: Adénoca.
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Immunohistochimie: CK19, CA19-9, PTHrp

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Cholangiocarcinome sécrétant de
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la PTHrp

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Traitement instauré
Hyperhydratation
Furosemide
Betaméthasone
Biphosphonates (Zolédronate (Aclasta®))
Gemcitabine + Cisplatin
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Sans effet (ou très transitoire)

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Finalement
Une dose unique de Denosumab 120mg sc (anti RANKL)
Abaissement du Ca corrigé (10.5 mg/dl = 2.6 mmol/l)
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pendant 3 semaines

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Hypercalcémie et néoplasies
10-30% des patients atteints de néoplasies
Liée à des tumeurs solides ou hématologiques
Néoplasie généralement avancée
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Associé à un mauvais pronostic

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80%
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20%

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Quand traiter?
Asymptomatique ou peu symptomatique: pas de mesure
en urgence (Calcémie < 3 mmol/l)
Augmentation rapide de la calcémie engendrant des
symptômes => traitement agressif
Traitement d’office si calcémie > 3.5 mmol/l, peu importe
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les symptômes

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Traitement
Hyperhydratation et diurétique de l’anse (Furosémide)
Calcitonine
Biphosphonates
Dénosumab (anti-RANKL)
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Dialyse

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Hyperhydratation
Restauration du volume intravasculaire
Augmentation de l’excrétion du Ca++ par augmentation
de la Calciurie
Début de l’effet: quelques heures
Durée de l’effet: le temps de la perfusion
Initialement 200-300ml/h pour viser diurèse de 100 à
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150ml/h

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Diurétiques de l’anse
En cas de surcharge volémique sur hyperhydratation
Inhibition de la réabsorption du Ca++ dans l’anse de
Henle
Début effet: quelques heures
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Durée effet: le temps du traitement

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Biphosphonates
Hypercalcémie modérée (3 à 3.5 mmol/l)
Inhibition de la résorption osseuse par inhibition des
ostéoclastes
Début de l’effet: 24 à 72h
Durée de l’effet: 2 à 4 semaines
Zolédronate (Zometa, Aclasta®) supérieur dans les cas
d’hypercalcémie maligne. Ibandronate (Bonviva®)
possible.
Pas d’indication pour Aldendronate (Fosamax®) et
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Risedronate (Actonel®) pour baisser la calcémie

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Effets indésirables des
biphosphonates
Ostéonécrose de la mâchoire (avec MM)
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Insuffisance rénale et syndrome néphrotique
Hypophosphatémie, hypocalcémie
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Etat grippal (fièvre, arthralgies, myalgies)

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Calcitonine (Miacalcic®)

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Calcitonine (Miacalcic®)
Administration im ou sc. chaque 12h généralement
Pas d’efficacité en intranasal sur la calcémie
Effet faible mais rapide
Début effet: 4 à 6h
Durée effet: 48h (même à doses répétées)
A combiner avec hyperhydratation et biphosphonates
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chez patients symptomatiques

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Denosumab (Xgeva®)

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Denosumab (Xgeva®)
De plus en plus de preuves de son efficacité,
particulièrement chez patient avec hypercalcémie
persistantes malgré biphosphonates
Pas éliminé par le rein (contrairement au biphosphonates)
=> indiqué pour patient IRC et MM!
Mesure de la vit D avant traitement car risque hypoCa++
Début effet: 4 à 10 jours
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Durée effet: 4 à 15 semaines

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Glucocorticoïdes
Augmentation de la sécrétion de calcitriol (1,25-
dihydroxyvitamine D) chez patient avec maladie
granulomateuse chronique (sarcoïdose p.ex)
Diminution de la calcémie par inhibition des
mononucléaires activés
Durée effet: jours à semaines
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Début effet: 2 à 5 jours

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Calcimimétiques
Cinacalcet (Mimpara®)
Mime l’effet du Ca++ sur la parathyroïde et permet
d’inhiber la sécrétion de PTH, indépendamment de la
calcémie
Indiqué uniquement si hyperCa++ sur néoplasie des
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parathyroides

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Conclusion
Hypercalcémie maligne = fréquent et mauvais pronostic
Traiter si symptômes ou si Calcémie > 3.5 mmol/l
Traitement repose sur association de mesures
« rapides » (hyperhydratation, diurétiques de l’anse,
calcitonine) et « lentes » (biphosphonates, Denosumab)
Attention aux effets secondaires des biphosphonates
Denosumab pas inoffensif non plus (fractures
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spontanées vertébrales ou multiples)

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Bibliographie
Ashihara N et al, Denosumab is Effective for Controlling Serum
Calcium Levels in Patients with Humoral Hypercalcemia of
Malignancy Syndrome: A Case Report on Parathyroid Hormone-
related Protein-producing Cholangiocarcinoma. Intern Med. 2016 Dec
1; 55(23): 3453–3457.
Valdes-Socin H et al, Syndromes paranéoplasiques endocriniens :
diagnostic et prise en charge. Rev Med Suisse 2009; 5: 1668-74
Py C, Dietrich P-Y et al., Vademecum des complications osseuses
des cancers. Rev Med Suisse 2013, 9 : 1108-13
Horwitz MJ, Hypercalcemia of malignancy: Mecanisms.
www.uptodate.com
Shane E, Treatment of Hypercalcemia. www.uptodate.com
Uebelhart E, Ferrari S, Ostéoporose. Rev Med Suisse 2017, 13 :
88-90
Bonny O, Burnier M, Place de la vitamine D, du sevelamer et du
cinacalcet dans la prise en charge des patients en insuffisance
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rénale. Rev Med Suisse 2008;589-595
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