Question clinique Colite aigue  

Question clinique Colite aigue
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La Colite Aigue Grave CAG
Sion, 24.09.2018
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Christian Mottet, MD, PhD, Privat docent

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Plan de la présentation
Exemples de 3 cas du RSV Sion
Définition
Identifier les formes graves : les critères clinicobiologiques
Le bilan à l’admission
Prise en charge
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Consulting for MSD (Remicade)
D’après
-Pariente B. Prise en charge d’une colite aiguë grave POSTU 2017 http://www.fmcgastro.org//wp-content/uploads/file/pdf-
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2017/279_286_Pariente.pdf
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-CREGG MICI memo Colite aigue grave révision 2015 https://www.cregg.org/site/mici/mici-memo/colite-aigue-grave.html
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-CREGG MICI memo Bilan à réaliser et situations particulières avant la mise en route d'une biothérapie ou d'un
immunosuppresseur révision 2018 https://www.cregg.org/site/images/commission_mici/mici-memo/Mici_Bilan.pdf
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-CREGG MICI memo MICI et infections coliques à Cytomégalovirus (CMV) et Clostridium Difficile
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https://www.cregg.org/site/images/commission_mici/mici-memo/Mici_Infections.pdf

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diabète de type
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Patiente I : 73 ans avec un
cardiopathie ischémique
diarrhées crampiformes (environ 10 épisodes/j) avec initialement
du méléna et actuellement du sang frais. Pas de nausée, pas de
vomissement, pas de fièvre, pas de frissons solennels. Pas de
notion de contage, pas d'antibiothérapie.
Coxalgies gauche avec irradiations dans la cuisse et a bénéficié
d'une infiltration il y a 3 sem et a pris de l'Olfen depuis 1 sem.
Créatinine 72. Coprocultures : résultat en attente.
CT: «épaississement diffus du colon sigmoïde à 10mm et du colon
gauche à 12 mm en rapport à une probable colite. stase stercorale
colique droite. pas de liquide libre».
Coloscopie: «Pancolite sévère avec ulcérations serpentigineuses et
épargne rectale (discret érythème) : suspicion de colite ischémique
DD AINS ? infectieux ? MICI ?»
Histologie: Colite de type ischémique, ulcérée. Pas de CMV.
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II IR et une

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Patiente II de 68 ans avec incontinence anale sur
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prolapsus rectal, da Vinci prévu le jour de la coloscopie!
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depuis 2 semaines des diarrhées
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sanglantes 6 x / jour, 1-2 x la nuit, EF
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39°, CRP de 200. Pas de MICI connu.
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Prise d'AINS, pas d'antibiothérapie
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récente.
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CT : Image de pancolite. Absence de
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signe de perforation intestinale.
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Coloscopie incomplète : colite
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extrêmement sévère, avec ulcères à
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l’emporte-pièce, MAYO-Score 3.
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Histologie: Colite chronique active
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ulcérée.

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Patiente
III de 46 ans avec Spondylarthrite ankylosante
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Diarrhées persistantes depuis 10-14 jours, 8x/24h,au début molles
aqueuses et puis sanglantes avec crampes, EF à 40.3° aux urgences, 2
paires d'hémoculture + recherches pathogènes. CRP 450.
Spondylarthrite ankylosante sous traitement de Simponi (anti-TNF alpha
sc) a reçu 3 doses. Pas de prise d’AINS.
Aphtes multiples depuis cette semaine. Pas de manifestations articulaires
nouvelles, tendinite talon d’Achille gauche, douleurs dorsales basses et
nucales. Pas d’atteinte cutanée (eczéma et peau sèche connue), pas
d’atteinte oculaire.
CT: épaississement du sigmoïde proximal et du descendant compatible
avec une colite. Multiples ganglions infra-centimétriques mésentériques
et rétro-péritonéaux. Iléon s.p.
Coloscopie complète : Pancolite sévère avec ulcères creusants et à
l’emporte-pièce DD CMV/ Crohn/ RCUH. Iléon s.p.
Histologie: Pancolite chronique d'activité modérée à sévère et ulcérée.
plutôt une M de Crohn vu les «skips lesions», l'infiltrat d'aspect transmural
et les ulcères profonds. Pas de granulome. CMV négatif. Au vu de foyers
nécrotico-hémorragiques, une colite à E. Coli devrait être également
exclue.
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Similaire à
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cette image

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Patiente I Patiente II Patiente III
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Ceftriaxon pour 2 jours puis
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Ciprofloxacine pour 5 jours
Rapide amélioration clinique
Coloscopie de contrôle s.p .
sans signe d’ischémie
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IHC : densité virale en CMV élevée
PCR CMV biopsie 343500 cp/ml
PCR CMV plasma 637kcp/L
Stéroides
puis Valganciclovir
puis à distance infliximab,
Actuellement en rémission,
Discussion d’opérer son
prolapsus
Aucun pathogène détecté,
probable translocation
PCR EHEC à USZ aussi négatif
M. Crohn colique sévère
Ceftriaxon + métronidazol 8j
Taux résiduel golimumab
effondré, pas d’anticorps anti
golimumab
Switch pour de l’infliximab
Patiente à nouveau
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asymptomatique de son colon.

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Définition de la Colite Aigue Grave CAG
diagnostic clinique reposant sur des critères de gravité clinico-biologiques (formalisés par
des scores) éventuellement étayés par des critères endoscopiques
Complication de la rectocolite hémorragique (RCH), plus rarement de la maladie de Crohn
colique et certaines colites infectieuses comme la colite à Clostridium difficile / CMV qui
peuvent compliquer également une MICI.
• Peut représenter une complication d’une MICI connue ou être la présentation inaugurale de
la maladie
Mortalité CAG: 1950: 34% 2017: 1 à 3%
URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
nécessitant une identification et prise en charge rapide.
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Edwards FC. Gut 1963 Dec;4:299-315
__rendered_path__49
Truelove SC. Lancet 1974 Jun 1;1(7866):1067-70
__rendered_path__1
Kaplan GG. Gastroenterology 2008 Mar;134(3):680-7

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Score de gravité «Truelove
Symptômes digestifs
retentissement
général
retentissement
biologique
Truelove, S & Witts, L. Br Med J 1955;2:1041-8.
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& Witts»
+ au moins 1
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Albuminémie < 35g/l

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Score de gravité
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de «Lichtiger»
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sévère si score ≥ à 10
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exclusivement clinique
reproduit quotidiennement
.
au lit du malade
la réponse au traitement déterminée
par l’association de 3 critères :
un score de Lichtiger <10
pendant 2 jours consécutifs
avec une baisse d’au moins 3 points
par rapport au score initial
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Lichtiger S. N. Engl. J. Med. 1994;330:1841-5.

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Examen radiologique ASP+CT : Complications qui
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imposent la colectomie subtotale d’emblée :
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Mégacôlon toxique (dilatation > 10cm et signe systémique de SIRS / sepsis)
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Perforation colique
Abcès abdominaux
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Hémorragie digestive sévère
doivent être recherchées chez tout
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hospitalisé pour une CAG

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L’examen endoscopique
Les lésions sévères sont
Rectosigmoidoscopie
A. ulcérations creusantes
B. ulcérations en puits
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prudente avec faible
insufflation de C02
Recherches de signes de
gravité
C. décollements muqueux (tunnels)
D. abrasion muqueuse > 30%
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Carbonnel, F. Dig. Dis. Sci. 1994;39:1550-7.

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L’examen endoscopique
Rectosigmoidoscopie
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prudente avec faible
insufflation de C02
Recherches de signes de
gravité
Biopsies multiples à visée
ana-path et virologique
NB Ne pas hésiter à démarrer les stéroides en cas de colite
sévère sans attendre le status CMV !
Histologie et IHC mieux défini que PCR tissulaire pour
poser le diagnostic
Antonelli, E. Journal of Crohn’s & Colitis 2012; 6: 154-159
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Pillet S. World J Gastroenterol. 2016 14;22(6): 2030-45

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Quel
Labo CHUV CMV PCR
de détection situé entre 100 et
cutt
off
? 500
-
2500cp/ml?
bx
«seuil
Adapté de
Pillet S.
2016
World J
Feb
Gastroenterol
14;22(6):2030
-
45
.
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1000 copies/ml»

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Le bilan d’une CAG a plusieurs objectifs :
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ou T Spot TB

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Eliminer une infection :
-bactéries entéropathogènes : Shigella, Campylo et Salmonelle : recherche par PCR ; si c’est positif,
mise en culture pour antibiogramme. Le test est réalisé 1x/jour ; en principe vers 11h avec le résultat
qui sort dans l’après-midi
- Clostridium difficile : test rapide (antigène et toxine). Si le résultat est discordant (par exemple
positif pour l’un et négatif pour l’autre), le test est complété par la PCR pour la recherche de toxine
-Examens parasitologiques des selles avec recherche d’amibes à l’état frais (amibiase colique)
en cas de voyage récent (microscopie/antigen/PCR) Microscopie des selles pour Entamoeba histolytica :
90% avec 3 selles, mais pas possible de différencier les E. histolytica et E. dispar
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• Laborieux Besoin de personnel qualifié et expérimenté Coûts: env. CHF 90.- par selle

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Eliminer une infection :
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Méthode Multiplex (RT-)PCR (Luminex xTAG®) CHF 291.

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Eliminer une infection :
Au moyen des
panels gastro-intestinaux par PCR multiplex
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Laurence Rochat . Rev Med Suisse 2017; 13:963-967

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J3
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Prise en charge thérapeutique
La
dès l’admission du patient
gestion
d’une CAG est
pluridisciplinaire
.
, l’
équipe chirurgicale devant être prévenue
1ère ligne : Corticothérapie méthylprednisolone iv 0,8mg/kg/24h. Clexane!
-J5 Evaluation 50-70% répondeurs < 3 selles /j ou Lichtiger relai corticode per os +/- IM
répondeurs partiels entre 3 et 8 selles sanglantes /j et CRP< 45
non répondeurs >8 selles sanglantes/j et CRP >45
2
Ciclosporine iv
nd
ligne
à J5
en
)
cas d’échec de la corticothérapie :
sem
0
puis
sem
(1
?
-
)2 puis
sem
(
Infliximab
4?
-
)6.
5mg/kg iv
(ou
3ème ligne à J14-21 en cas d’échec de l’infliximab:
Colectomie subtotale
vs
3
ème
ligne médical Ciclosporine iv
dans un
centre
expert
Williams, JG. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016;1, 1524
Leblanc S. Am. J. Gastroenterol. 2011;106:771-7.
__rendered_path__1
Kedia S. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014 Nov 15;5(4):579-88

Page 19
Merci de votre attention,
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questions?

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Colectomie

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Arbre décisionnel : Prise en
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charge d’une CAG
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Pariente B. Prise en charge d’une colite aiguë grave
POSTU 2017 http://www.fmcgastro.org//wp-
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content/uploads/file/pdf-2017/279_286_Pariente.pdf

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Traitement Colite CMV

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Yersinia
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enterocolitica
fortes douleurs abdominales accompagnées de diarrhées très
violentes, de vomissements et d'hyperthermie car sécrétion
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d'entérotoxines +capacité d'invasion des cellules intestinales
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Forme entéritique, rappelant les entérites à Salmonella, d'allure
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souvent traînante. Généralement bénigne, parfois une toxicose
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importante. Petits enfants (quelques mois à cinq ans).
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Syndrome de la fosse iliaque droite : il s'agit ici d'une adénite
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mésentérique souvent accompagnée d'unee iléite terminale.
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Adolescents et jeunes adultes.
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Erythème noueux et Arthrites décrits
© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
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