Question clinique Carcinose Péritonéale et Occlusion Intestinale  

Question clinique Carcinose Péritonéale et Occlusion Intestinale
Prise en charge de l’occlusion intestinale au
cours de la CP
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Dr Reda Djerdjar Question clinique 2 Octobre 2017

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Madame M.A 70 ans; Carcinome ovarien séreux papillaire de haut grade :
Résumé du cas clinique
-
Chimiothérapie néoadjuvante (Carboplatine et Taxol),
debulking chirurgical et chimiothérapie adjuvante en 2015
-
Récidive essentiellement péritonéale en août 2017
-
1ère chimiothérapie par Carboplatine-Gemcitabine le
04.09.2017
Hospitalisée pour :
Douleurs abdominales, vomissements
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CT abdominale : iléus mécanique /carcinose péritonéale

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Un traitement conservateur /concertation avec les
chirurgiens
13.09 Sonde nasogastrique en aspiration
Dexaméthasone 8mg 2X/j du 15 au 20 puis ( 4 mg à la sortie)
Antalgie; paracétamol pas de morphinique
Antisécrétoire: Octréotide Labatec 1 amp 0.05 3X soit 0,15 mg/j du (14 / 17)
Nexium IV 40 mg 10j puis POS 40 mg 1X
Antiémétique Primpéran IV 10 mg max 30 mg /j
14.09 Prokinétiques: Motilium 10 une dose
14.09 Nutrition parentérale puis sevrée progressivement
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16.09 transit et la SNG est mise sur bouchon et retirée le 20.09.2017

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Généralités-Définition
La CP dissémination et implantation de cellules tumorales dans la cavité
péritonéale
L’occlusion ; néoplasique inaugurale ou traduisant la reprise évolutive de la
maladie
Occlusion mécanique -occlusion fonctionnelle (troubles de la motricité, troubles
métaboliques, constipation opiniâtre…)
Le scanner est l’examen de choix chez un patient en occlusion dans un contexte de
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CP

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Objectifs du traitement
Soulagé les symptômes pénibles de l’occlusion même si l’occlusion persiste
Contrôle de la douleur , de la distension et des vomissements.
Réduire l’inflammation et l’œdème péri tumorale
Diminution des secrétions intraluminales
Synergie entre les médicaments utilisés pour plus d’efficacité
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«Savoir accepter parfois 1 à 2 vomissements/jour»

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Moyens
Médicamenteux.
SNG
Endoscopique: Stent,PEG
Radiologie: gastrostomie
Traitement chirurgical palliatif : Gastrostomie de décharge, exérèse tumorale
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(nodules de la carcinose), dérivations, stomies

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La sonde nasogastrique
En aspiration douce
Tant que les sécrétions restent supérieures à 1 litre (accord professionnel)
Vomissements francs et/ou d’une distension gastrique importante
Eviter les broncho-aspirations
Atténuation de la distension de l’estomac: un estomac distendu ne se contracte pas
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et ne se vidange pas

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La sonde nasogastrique
Source d’ulcération nasale et d’odynophagie.
Une gêne aux relations du patient avec ses proches.
Obstacle au retour à domicile
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Il faudra penser dés lors à la gastrostomie de décharge

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Gastrostomie de décharge:
Alternative au maintien de la SNG au long cours.
Décompression gastro-intestinale
Efficace dans les vomissements rebelles
Permet une alimentation plaisir
Un taux de complication plus faible (5 %) et une bonne qualité de survie
par rapport à la stomie d’amont
Chirurgicale/endoscopique (PEG) /radiologique sous anesthésie locale.
La méthode endoscopique reste privilégiée, les indications
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chirurgicales restent exceptionnelles (accord professionnel)

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Stent endoscopique
Très peu d’études
Dans les autres indications; succès technique de pose varie de 78,8 à 100 % , succès
clinique (levée de l’occlusion) de 83 à 100 %
Doit être préférée à la chirurgie, car plus faible morbi-mortalité
Patient fragile, comorbidités associées, sténose tumorale localisée et accessible
Evite le recours à la stomie
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Complications: migration, obstruction et perforation

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Mise en place d’un stent

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TRAITEMENT MEDICAL SYMPTOMATIQUE
Corticoïdes
Antisécrétoires
Antiémétiques
Antalgiques
Hydratation, nutrition
Evaluation régulière, traitement ajusté quotidiennement si besoin
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En moyenne une association de trois médicaments

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Corticoïdes
Rationnel physiopathologique; réduisent l’œdème péri-tumoral
Action antiémétique centrale
Action antalgique indirecte, en diminuant la distension intestinale et
l’inflammation
Aucune publication ne permet de proposer un mode d’utilisation
précis des corticoïdes dont le NNT (number needed treat too benefit)
est à 6 avec levée d’occlusion
Feuer D, Broadley K with members of The Systematic Review Steering Committee. Systematic review and meta-analysis of corticosteroïd for the resolution of malignant
bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancers. The Cochrane library 2010, issue 1, Annals of Oncology, Volume 10, Issue 9, 1 September
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1999, Pages 10351041, https://doi.org/10.1023/A:1008361102808

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Corticoïdes
Diagnostic initial : cure courte (5 à 10 jours)
Dexaméthasone : 0,25 à 1 mg/kg/j
Méthylprednisolone : SOLUMEDROL® 1 à 4 mg/kg/j en IV ou SC
STOP si inefficace sur occlusion et vomissements
Leur utilisation au long cours n’est pas recommandée (accord d’experts)
PubMed: FEUER DJ. Corticosteroids fort the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer.
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Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD001219

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Antisécrétoires : Anticholinergiques
Le butyl-bromure de scopolamine (Buscopan) 60 à 100 mg/24 h SC/IM/IV
Antispasmodique, antiémétique (centre vestibulaire) et antisécrétoire réduisant le
volume sécrétoire gastro-intestinal
Ce médicament a l’AMM dans le traitement en soins palliatifs de l’occlusion
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intestinale, aux posologies de 40 à 80 mg/j

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Antisécrétoires gastriques
IPP et antiH2 n’a pas été évaluée dans le contexte de l’occlusion sur carcinose
péritonéale
Limiter le volume de sécrétion gastrique ou réduire le reflux biliaire, le mode
bolus par voie IV reste le plus utilisé (accord professionnel)
Une méta-analyse a montré la supériorité des H2 sur la réduction du volume de
sécrétion gastrique avant chirurgie chez des patients avec carcinose péritonéale
Clark R, Lam L, Currow D. Reducing gastric secretions: a role for histamine 2 antagonists or proton pump inhibitors in malignant bowel obstruction. Support Care
Cancer. 2009;17(12):1463-8. Epub 2009 Mar 17
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The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials

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La somatostatine
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(-) Sécrétion de GH, TSH,
prolactine et ACTH au niveau de
l’hypothalamus.
(-) Insuline, de glucagon,
gastrine VIP et la substance P.
Elle réduit ainsi le débit sanguin
splanchnique et portal ainsi que
les sécrétions grêles, et la
mobilité gastro-intestinale. Elle
augmente la réabsorption d’eau
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et d’électrolytes du tube digestif

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Analogues synthétiques de la somatostatine
Plus efficace que Buscopan dans les occlusions inopérables
Action sur les nausées, vomissements, douleurs abdominales, qualité de vie
IV 300-600 mcg / Jour
S/cut 200-900 mcg / jour en 2 à 3 doses fractionnées
Evaluation : J3 (pour une augmentation de dose si inefficace)
J5 poursuite de l’amélioration symptomatique jusqu’à J8
J15 une aggravation semble être corrélé à l’évolution de la maladie
L’Octréotide perd son efficacité si hydratation > 1500 cc/24h
Mangili G, Franchi M, Mariani A, Zanaboni F, Rabaiotti E, Frigerio L, et al. Octreotide in the management of bowel obstruction in terminal ovarian cancer. Gynecologic oncology
1996;61:345-8. 73.
Hisanaga T, Shinjo T, Morita T, Nakajima N, Ikenaga M, Tanimizu M, Kizawa Y, et al. Multicenter prospective study on efÀ cacy and safety of octreotide for inoperable malignant
bowel obstruction. Jpn J Clin Oncol 2010;40(8):739-45.
Uptodate (Mercadante 2007; Mercadante 2012)
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Guide des soins palliatifs du médecin Vaudois

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Les antiémétiques
Systématiques
Plusieurs classes thérapeutiques
1)Antagonistes des récepteurs à la dopamine
Halopéridol : HALDOL® (injection en SC ou IM ) : 5 à 15 mg/24h (IV n’est plus autorisé)
métoclopramide PRIMPERAN® 5-20 mg/6-8h, SC,IV,IM, PO (C.I si occlusion
complète)
2) Antagonistes des récepteurs 5 HT3 (sérotonine)
Ondansétron ZOFRAN®, IV ; 4 à 8 mg par jour en une à deux prises
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Nausées et vomissement rebelles +/ - 2 antiémétiques de mécanisme d’action différente

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Antalgie
Palier I: douleurs légères paracétamol IV 1g/6h
Palier II: douleurs légères à modérées ou réponse insatisfaisante au palier 1 : tramadol IV
max 50-100mg toute 4 à 6h (600 mg/24h)
Palier III: douleurs modérées à sévères ou réponse insatisfaisante au palier 2
morphine, Oxynorm
Titration IV ou SC par pompe, seringue électrique munie de bolus
Douleurs de fond contrôlées − maintien d’un traitement parentéral ou bien relais transdermique
(FENTANYL®)
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Douleurs rebelles consultation anti-douleur et/ou analgésie interventionnelle

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Alimentation plaisir si contrôle des symptômes
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Hydratation et nutrition
Hydratation parentérale ?
En fin de vie : 500 ml à 1l
Pas d’impact sur soif ni sur SV
Risque rétention, encombrement bronchique
Boissons plaisir si contrôle des symptômes
Nutrition parentérale ?
Oui si OMS < 2 et pronostic > 3 mois
Pas d’impact sur qualité de vie
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Risque anasarque, stéatose hépatique

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analogues de la somatostatine
Etape I : j1-j3
Patient à jeun hydratation IV
Traitement symptomatique
1) Antiémétique : - Métoclopramide CI si occ complète
- Halopéridol
- Anti 5 HT3 (ZOFRAN) en 2ème ligne seule ou en association
2) Antisécrétoires anticholinergiques : Buscopan S/cut ou IV
3) Antisécrétoires analogues de la somatostatine : à discuter en 1ère intention si récidive précoce d’un épisode qui a déjà repondu aux
4) Antisécrétoires gastrique IPP
5) Corticothérapie en cure courte de 5 à 10 j IV ou S/cut : - Dexaméthasone : 0,25 à 1 mg/kg/j
- Méthylprednisolone : SOLUMEDROL® 1 à 4 mg/kg/j en IV ou SC
6) Antalgiques de palier I , II ou III S/cut ou IV
7) SNG : si vomissements francs et distension gastrique
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A laisser le moins longtemps possible et enlever dés que sécrétions < 1 litre /24 h

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Etape II : réévaluation à J4
Si levée de l’occlusion : Diminution voir arrêt des CTC et des anticholinergiques
Réévaluation des traitements symptomatiques
Si absence de levée de l’occlusion et persistance des vomissements: Octréotide en association avec les autres traitements selon la
tolérance et l’efficacité clinique
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Si analogue utilisé d’emblée en passera à l’étape III

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Conclusion
Le traitement médical symptomatique autorise :
Meilleur contrôle des symptômes +/- levée d’occlusion
Retour à domicile possible → collaboration de tous les acteurs
Mais les niveaux de preuve des différents traitements est insuffisants → poursuivre
le développement des essais en soins palliatifs
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le véritable enjeu à ce stade de la maladie est la qualité de vie

Page 27
Bibliographie
Recommandations de bonnes pratiques cliniques Groupe de travail pluriprofessionnel et sociétés savantes, sept 2012
Partenariat : SFAP, AFSOS, FFCD, SFCD, SNFGE
La prise en charge des occlusions sur carcinose péritonéale Guillemette Laval1, Nicolas Beziaud1, Emmanuel Germain2,
Christine Rebischung3, Catherine Arvieux4
Feuer D, Broadley K with members of The Systematic Review Steering Committee. Systematic review and meta-analysis
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PubMed: FEUER DJ. Corticosteroids fort the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and
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Uptodate (Mercadante 2007; Mercadante 2012)
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Guide des soins palliatifs du médecin Vaudois
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