Aides pour la tenue des dossiers et la rédaction des lettres de sortie Notes de suite et lettres de sortie  

Aides pour la tenue des dossiers et la rédaction des lettres de sortie Notes de suite et lettres de sortie
Liste des problèmes/Phoenix
Lettres de sorties
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Le 04.05.2021
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Dr Alexandre Tremblay
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Répondre aux demandes et difficultés des assistants
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-
Diminuer le temps administratif
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-
Aide pour rédiger les lettres
-
Simplifier les lettres
-
Aide pour rédiger les diagnostics
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Uniformiser le mode de rédaction
-
Optimiser la rédaction : début de la lettre dès le 1er jour d’hospitalisation
-
-> Liste de problème
Objectif de soins :
-
Lettre donnée en mains propres au patient le jour de sa sortie
Demande de la DRG :
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- Uniformiser les informations des diagnostics
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Les outils :
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Diagnostics :
Liste des diagnostics utilisables avec Dragon°
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Infectiologie
Endocrino-Métabolique
Cardio-vasculaire
21 - Pneumonie aigue
50 - Anémie
101 - Embolie pulmonaire
22 - Exacerbation aiguë de
51 - Diabète de type 1
102 - Thrombose veineuse
BPCO
52 - Diabète de type 2
103 - Maladie thrombo-embolique
104 - Insuffisance cardiaque aiguë
Appareil digestif
105 - Cardiopathie
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60 - Hémorragie digestive
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Commande Dragon° : exemple
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• Pneumonie aigue
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• Utilisez la commande :
• « insérer Pneumonie aigüe » ou « insérer 21 »
• Pneumonie aigüe [localisation, latéralité]
[communautaire/nosocomiale]
[préciser germe/sans germe identifié],
[multirésistant si >=3 classes ATB],
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[mécanisme si d´inhalation]
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Phoenix : Liste des problèmes
Anamnèse / Clinique :
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Explorations :
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Labo :
Imagerie :
Autres examens :
Avis :
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Discussion / Traitement :
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Projet après la sortie :
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La trame de fond est insérable avec dragon par la commande : « Insérer Canevas »
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Phoenix : Liste des problèmes
Anamnèse / Clinique : (uniquement les éléments clés)
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Explorations :
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Labo : --> du plus important pour le diagnostic ET positif vers le moins important et négatif
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Exemples :
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- GB 22 à PNN, CRP 135
- Antigènes urinaires : (mettre en gras ce qui est à pister)
Imagerie : -
CT thoracique (12.10.2020) : foyer basal D, pas EP
- US abdo (15.10.2020):
Autres examens : - Gastroscopie (XX.XX.XX) narcose/biopsies par Dr YY :
Avis : Spécialité, le XX.XX.XX, DR YY :
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Discussion / Traitement : synthèse pour les interventions principale et secondaires
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- Co-amox IV du 16 au 28.12.2020 puis relais po jusque
- Lasix IV du XX au WW
Projet après la sortie : Impératif, précis, avec traitement, durée, cible/objectif thérapeutique,
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suivi à prévoir et par qui ; ceci pour chaque diagnostic.
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Phoenix : Notes de suite
Format :
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1- ICA : perte de 2kg depuis hier, amélioration OMI et crépitants. Pas de
trouble électrolytique, créatinine stable.
TTT : relais diu po. Projet : contrôle créat, Na+ et K+ le XX/YY (labo
prescrit)
2- HTA : Toujours haute à 160/70, asympto. Majoration IEC, contrôle
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créat prévu
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Commande Dragon° : Gestes Techniques
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Sonde nasogastrique
VVC
Drainage pleural
Sonde vésicale
PAC
Drainage d’ascite
PICC Line/ Midline
Ponction lombaire
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Exemple : Sonde nasogastrique
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Utilisez la commande : « insérer sonde nasogastrique »
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Après explications fournies au patient et recueil de son consentement, pose d’une sonde
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nasogastrique par la narine [droite ou gauche] par [Dr (X), infirmière ..] le [date], dans le
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cadre [d’un iléus mécanique …]
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Geste [aisé/difficile après X tentatives, en raison de …], [sans complications immédiates/avec
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complications…].
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La radiographie de contrôle après la pose [retrouve une sonde nasogastrique en place]
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Lettre de Sortie
RAPPEL : Pour préparer le départ du patient, n’oubliez pas :
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1. Indiquer sur la feuille d’ordre la date de sortie le plus tôt possible
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2. Préciser la veille, avec le patient, l’heure de sortie, si possible avant 11h.
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3. Dicter la lettre de sortie
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• - Permet de définir le tt à la sortie
• - Permet de définir le suivi après la sortie : RDV prévus, contrôles, …
• - Vérifier la bonne identification des MA, CDC et MC dans Phoenix
4. Lire avec le patient les diagnostics, les RDV prévus et l’ordonnance de
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sortie
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Lettre de Sortie
RAPPEL : Pour préparer le départ du patient, n’oubliez pas :
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1. Indiquer sur la feuille d’ordre la date de sortie le plus tôt possible
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2. Préciser la veille, avec le patient, l’heure de sortie, si possible avant 11h.
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3. Dicter la lettre de sortie
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• - Permet de définir le tt à la sortie
• - Permet de définir le suivi après la sortie : RDV prévus, contrôles, …
• - Vérifier la bonne identification des MA, CDC et MC dans Phoenix
4. Lire avec le patient les diagnostics, les RDV prévus et l’ordonnance de
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sortie
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Lettre de Sortie
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2. Adressée à: - médecin receveur
- médecin traitant si RAD
- médecin de l’hôpital si transfert
3. Copies à : - médecin traitant (si différent)
- médecin adresseur (si différent)
- tous médecins mentionnés dans la lettre
4. Vérifier - les dates d’hospitalisation
- préciser les services et sites
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- la bonne identification des MA, CDC et MC dans Phoenix
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Pour les endoscopies, préciser si narcose et/ou biopsies (sans leur résultats), avec le nom de l’intervenant () et mettre en
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Lettre de Sortie
Motif d’hospitalisation : symptômes, en qq mots (dyspnée, douleurs, syncope,…)
Diagnostic principal :
l’affection qui a nécessité le plus de moyen
Diagnostics secondaires
:
-
tous
nécessité
ces diagnostics sont actifs et doivent donc être discutés,
un effort de
soin
si ils ont
- tout traitement correspond à un diagnostic
Complications : diagnostics survenus après l’admission
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Allergie - (vierge si aucune), mentionner () le type de réaction, et noter dans Phoenix
Intervention principale : acte en lien avec le diagnostic principal
Interventions secondaires
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copie
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Pour les endoscopies, préciser si narcose et/ou biopsies (sans leur résultats), avec le nom de l’intervenant () et mettre en
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Lettre de Sortie
Motif d’hospitalisation : symptômes, en qq mots (dyspnée, douleurs, syncope,…)
Diagnostic principal :
l’affection qui a nécessité le plus de moyen
Diagnostics secondaires
:
tous ces diagnostics sont actifs et doivent donc être discutés,
nécessité
un effort de soin
.
si ils ont
Complications : diagnostics survenus après l’admission
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Allergie
- (vierge si aucune), mentionner () le type de réaction, et noter dans Phoenix
Intervention principale : acte en lien avec le diagnostic principal
Interventions secondaires
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copie
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Lettre de Sortie
• Anamnèse actuelle : « Ce(tte) patient(e) de xx ans,.. », éléments positifs, Indiquer les dates
• Examen clinique : à la sortie
Bon état général, Auscultation cardio-respiratoire physiologique
A la sortie :
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P 70 kg, T 170 cm, BMI, PA 120/80 mmHg, FC 80/’, T° 37°1, FR 18/’, SpO2 92% AA, EVA 0.
• Discussion et évolution :
• Se fait par problème, le diagnostic principal en premier puis les secondaires par ordre de citation
• Pour les lettres de décès : discussion globale
Chaque diagnostic : principal puis secondaires et complications
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• Exception pour les comorbidités actives n’ayant pas nécessité d’effort de soin
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Lettre de Sortie : Discussion par problème
• Simple et rapide
→ Anamnèse / Clinique (peut être noté dans anamnèse directement)
→ Explorations (Labo, Imagerie, …)
→ Avis
→ Traitement
→ Projet après la sortie
• Pas de phrase de liaison
• Rédaction simple : Sujet, verbe, complément…. rédigée au présent
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Pas de justification de la réalisation des examens, mais donner les éléments clés
du diagnostic et surtout le traitement et projet pour la suite
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Lettre de Sortie
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Traitement prescrit :
• 1 seule ligne par traitement, jamais 2 lignes
Recommandations pour le suivi: indispensable, ne jamais oublier
• style télégraphique, abréviations
• les examens en cours sont mentionnés sur la lettre de sortie : pister
• copie des résultats envoyée au médecin-traitant
Signatures :
• Médecin assistant, CDC, et Médecin-adjoint ou Médecin chef
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Copies : tout médecin mentionné dans la lettre doit être mis en copie
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© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
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