Aides pour la tenue des dossiers et la rédaction des lettres de sortie Aide à la rédaction des lettres de sortie (exemples)  

Aides pour la tenue des dossiers et la rédaction des lettres de sortie Aide à la rédaction des lettres de sortie (exemples)
Aide à la rédaction
ettres
Médecine I
Centre Hospitalier du Valais Romand (CHVR)
Département de médecine
interne et gériatrie
Service de médecine interne
T 027 603 42 90
T 027 603 40 00 Central
F 027 603
42 91
marie.simonetta@hopitalvs.ch
Secrétar
iat des
rapports
d'hospitalisation
T 027 603 40 32
F 027 603 40 49
Prof. Pierre-Auguste Petignat
Médecin chef du service
p-a.petignat@hopitalvs.ch
Service de médecine interne
Dr Nadia Amyai
Médecin adjointe
Dr Judith Fournier
Médecin adjointe
Dr Niels Gobin
Médecin adjoint
Dr Jens Greiser
Médecin adjoint
Dr Damien Le Peillet
Médecin adjoint
Dr Véronique Masserey
-
Bonvin
Médecin adjointe
Dr
Bruno Rodrigues
Médecin adjoint
__rendered_path__34
Version 1.3
Mise à jour du
25.02.2021
Image_13_0__rendered_path__115
__rendered_path__116
des l
Image_17_0
Service de
sorties
nterne Générale
www.hopitalvs.ch | www.spitalvs.ch

Page 2
1. TABLE DES MATIERES
G
énéralités
................................
................................
................................
......................
3
__rendered_path__18
Phoenix : Liste des problèmes et notes de suite ............................................................ 6
M
emento
pour dicter l
a
lettre de sortie
................................
................................
.........
9
Lettre de sortie type
: Pneumonie / BP
CO
................................
................................
....
10
Lettre de sortie type
:
Insuffisance cardiaque aigue
................................
....................
11
L
ettre de sortie type
:
Hémorragie digestive
................................
..............................
13
4
Lettre
de sortie type
: Diabète
................................
................................
...................
16
6
Commandes Dragon
°
Gestes
Technique
s
................................
................................
...
18
8
Commandes Dragon
°
Diagn
ostics
................................
................................
...............
21
1
Glo
ssaire des
C
lassifications
, S
cores
................................
................................
...........
24
4
Glossaire cartes MEMO .............................................................................................. 322
2

Page 3
GENERALITES
Le but de ce guide est de vous aider à générer la lettre de sortie dès l’admission
du patient afin que cette lettre puisse être obligatoirement donnée en mains
propres au patient le jour de sa sortie.
Ce guide est issu de la collaboration de l’ensemble du service et a été mis à jour
dernièrement par Dr Thomas Bosshard et Dr Alexandre Tremblay que je profite
ici de remercier pour l’ensemble du service. Si vous avez des questions ou des
suggestions, n’hésitez pas de leur transmettre pour que ce guide reste évolutif et
corresponde au mieux à vos attentes.
Je rappelle encore les objectifs, la lettre de sortie provisoire est donnée au
patient le jour de sa sortie et le document définitif devra être signé par les cadres
dans la semaine qui suit le départ du patient.
En vous souhaitant bonne lecture, lundi 1er mars 2021, Prof. P.-A. Petignat
__rendered_path__55
Pour le départ du patient, n’oubliez pas :
1. Indiquer sur la feuille d’ordre la date de sortie le plus tôt possible
__rendered_path__73
2. Préciser la veille, avec le patient, l’heure de sortie, si possible avant 11h.
__rendered_path__87
3. Dicter la lettre de sortie
__rendered_path__94
- Permet de définir le tt à la sortie : ne pas oublier d’enlever somnifères,
IPP, clexane,… remettre les mêmes génériques/originaux si présents
avant admission, expliquer les médicaments stoppés ou modifiés
- Permet de définir le suivi après la sortie : RDV prévus, contrôles, …
- Vérifier la bonne identification des MA, CDC et MC dans Phoenix
4. Lire avec le patient les diagnostics, les RDV prévus et l’ordonnance de sortie
__rendered_path__132
La Lettre de sortie
1. Donnée au patient lors du départ (provisoire)
2. Adressée à - médecin receveur
- médecin traitant si RAD
- médecin de l’hôpital si transfert
3. Copies à :
- médecin traitant (si différent)
- médecin adresseur (si différent)
- tous médecins mentionnés dans la lettre
4. Vérifier
- les dates d’hospitalisation
- préciser les services et sites
- la bonne identification des MA, CDC et MC dans Phoenix
3

Page 4
Motif d’hospitalisation : symptômes, en qq mots (dyspnée, douleurs,
syncope,…)
Diagnostic principal : l’affection qui a nécessité le plus de moyen : un patient
qui vient pour pneumonie et chez qui on découvre un cancer, le diagnostic sera
le cancer si on a fait une endoscopie, CT, PET-CT, …
Diagnostics secondaires : tous ces diagnostics sont actifs et doivent donc
être discutés, si ils ont nécessité un effort de soin. En cas de traitement
chronique prescrit, mentionner le diagnostic sans discussion (exemple : goutte
traitée = allopurinol).
Complications : essentiellement des diagnostics survenus après l’admission ;
__rendered_path__57
une hémoculture dont le résultat est transmis après 48 h n’est pas une
complication ! On retiendra ici une chute durant le séjour et ses conséquences,
une infection pulmonaire survenue au 5e jour d’hospitalisation ….
Allergie
- (vierge si aucune) et mentionner () le type de réaction
Intervention principale : - nom interv. (pas de résultat), (par Dr) et date
__rendered_path__97
= acte en lien avec le diagnostic principal, avec un risque potentiel pour le
patient comme : endoscopies, antibiothérapie iv, scanner injecté,nutrition
parentérale, …
Interventions secondaires : idem pour les diagnostics secondaires
Pour les endoscopies, préciser si narcose et/ou biopsies (sans leur résultats),
avec le nom de l’intervenant () et mettre en copie
Anamnèse actuelle : Commence par « Ce(tte) patient(e) de xx ans, ». Courte
mais exhaustive des éléments positifs du diagnostic. Ciblée, pas d’élément
négatif (ex. pas de douleur thoracique). Indiquer les dates des évènements.
__rendered_path__152
Examen clinique (en rouge ce qui est indispensable) :
Bon état général, Auscultation cardio-respiratoire physiologique (décrire
l’auscult. cardiaque si anormale, ajouter si OMI, ajouter l’auscul. resp. si
anormale, décrire le murmure respiratoire et non pas vésiculaire, l’asymétrie,
__rendered_path__174
téguments (seulmt si pâle, cyanosé, ictère, mélanome, …), examen
neuro/abdo seulement si relevant).
A la sortie : P 70 kg, T 170 cm, BMI, PA 120/80 mmHg, FC 80/’, 37°1, FR
__rendered_path__202
18/’, SpO2 92% AA, EVA 0.
Nb : BMI à noter si pathologique, et penser à ajouter un diagnostic
supplémentaire en cas de valeurs anormales, selon le grade (cf classification
infra).
Nb : l’ordre des paramètres est à conserver pour uniformisation de service.
4

Page 5
Discussion et évolution :
Se fait par problème, le diagnostic principal en premier puis les secondaires
par ordre de citation.
Nb : la discussion dans la liste des problèmes doit être détaillée et actualisée
quotidiennement (médico-légal, tracabilité), cependant elle doit être
synthétique et simplifiée pour la lettre de sortie.
Pour les lettres de décès une discussion globale peut être rédigée.
Le diagnostic principal est discuté dans un paragraphe en introduisant les
éléments anamnestiques et cliniques, si ils ne sont pas dans le paragraphe
anamnèse, ou débuter directement avec les éléments cliniques, biologiques et
d’imagerie.
Ne mentionnez que les éléments pertinents qui ont permis le diagnostic. Dites
toujours ce qui est positif avant de dire ce que vous avez exclu, même si
chronologiquement vous avez eu les réponses différemment.
Poursuivez par les résultats d’autres investigations (OGD, Biospies…) et les
avis, puis le traitement et l’évolution.
Chaque diagnostic secondaire doit être mentionné dans la discussion et fera
l’objet d’un ou plusieurs paragraphes selon son importance. Exception est faite
pour les comorbidités actives n’ayant pas nécessité d’effort de soin (exemple :
goutte traitée = allopurinol dans les prescriptions, si pas de modification ou
d’événement aigu durant le séjour, pas de nécessité de discussion).
Les complications sont discutées. Ce sont des diagnostics survenus après
__rendered_path__95
l’admission (une infection urinaire dont le germe est découvert après 3 j mais
présente à l’admission n’est pas une complication). Les chutes doivent être
mentionnées comme complications, même si elles n’ont entrainé aucune
conséquence clinique (chute mécanique traumatique sans gravité, le 15.03.21)
Traitement prescrit :
1 seule ligne par traitement, jamais 2 lignes
Les longues listes de médicaments peuvent être mises en 2 colonnes.
Pour cela, les marques (SANDOZ, PFIZER,…) sont à enlevées par les
secrétaires et la mise en page est de la responsabilité des secrétaires.
Recommandations pour le suivi: (indispensable, ne jamais oublier)
- style télégraphique, (RDV pour rendez-vous)
- les examens en cours sont mentionnés sur la lettre de sortie provisoire
- une copie des résultats est envoyée au médecin-traitant, ce qui ne se
fait pas automatiquement : au moment du départ, il faut donc appeler les
services en charge de l'analyse (par exemple radiologie, pathologie,
laboratoire, etc...) et demander d'ajouter une copie au médecin-traitant.
5

Page 6
Signatures :
Le médecin assistant, CDC et médecin-adjoint ou médecin chef.
Un seul CDC et un seul médecin chef signeront la lettre.
Copies : tout médecin mentionné dans la lettre doit être mis en copie
PHOENIX : LISTE DES PROBLÈMES ET NOTES DE SUITE
But : débuter la lettre de sortie dès le premier jour d’hospitalisation, résumer les
__rendered_path__43
éléments du problème pour une meilleur transmission des informations et gagner
du temps pour la suite de la prise en charge. Vérifier dès le début de votre prise
en charge la bonne identification des MA, CDC et MC dans Phoenix.
Méthode :
__rendered_path__58
1. Liste des problèmes
__rendered_path__64
Utilisation de la section « Problèmes », dans l’onglet « Liste des problèmes,
suite ».
Etablir la liste des problèmes dès le premier jour de prise en charge :
o un seul problème principal
o plusieurs problèmes secondaires
Astuce :
__rendered_path__150
Chaque traitement prescrit fait
référence à un problème
Titre du problème = diagnostic qui
sera repris dans la lettre de sortie
Format : Canevas
__rendered_path__99__rendered_path__144
__rendered_path__145
Cette trame est valable pour tous les diagnostics de la liste des problèmes. Elle
permet de résumer les informations importantes de chaque problème. Si cette
note est bien faite, tout est prêt pour la lettre de sortie, plus besoin de chercher
dans le dossier les informations, et de plus, cela est une aide précieuse pour
ceux qui reprennent le dossier ou qui font la garde.
_______________________________________________________________________
__rendered_path__126
Anamnèse / Clinique : (uniquement les éléments clés, positifs, et surtout les
__rendered_path__135
éléments du diagnostic)
Explorations :
__rendered_path__143
6

Page 7
Labo : --> du plus important pour le diagnostic ET positif vers le moins important
__rendered_path__14
et négatif ; Eléments clés uniquement ; Ne mettre que ce qui est utile au
__rendered_path__15
problème
__rendered_path__25
Exemples :
- GB 22 G/L, PNN 8%, CRP 135mg/l.
- Anticorps anti-nucléaire sont à pister (mettre en gras ce qui est à pister)
Imagerie :
- CT thoracique (12.10.2020) (mettre la date du CT entre parenthèse) :
- US abdo (15.10.2020):
Autres examens :
- Gastroscopie (XX.XX.XX) par Dr YY :
Avis :
__rendered_path__95
- Dr YY, spécialité (date) propose :
Discussion / Traitement : (paragraphe de discussion libre + traitements
__rendered_path__109
importants sous forme de tirets, servira pour les interventions principale et
secondaires, ou le traitement réalisé pendant l’hospitalisation relatif au problème)
- (ex : Du 16 au 28.12.2020 Co-amox IV )
- Lasix IV du XX au WW
Projet après la sortie : Impératif à la sortie (doit être précis, avec traitement,
__rendered_path__154
durée, cible/objectif thérapeutique, poids, quel suivi à prévoir et qui sera fait par
__rendered_path__162
qui) ; pour chaque diagnostic. Le texte est en style télépgraphique
________________________________________________________________
__rendered_path__169
La trame de fond est insérable avec Dragon° par la commande :
__rendered_path__180
« Insérer Canevas »
__rendered_path__181
__rendered_path__188
Elle intégrera le texte suivant :
Anamnèse / Clinique :
__rendered_path__198
Explorations :
__rendered_path__203
Labo :
Imagerie :
Autres examens :
7

Page 8
Avis
Discussion / Traitement
Projet après la sortie
2.
Quand faire la l
:
__rendered_path__6
:
__rendered_path__12
:
__rendered_path__18
Notes de suite
__rendered_path__26
Noter les modifications quotidiennes selon l’ordre suivant :
l’anamnèse/status/laboratoire/examens et attitude du jour, par problème
traité.
Organiser par problème, en rappelant le titre, puis vos informations en suivant
l’ordre du Canevas. Si la liste des problèmes est bien complétée, les notes de
suites sont là pour noter les informations annexes du jour et les notes
personnelles.
Format :
__rendered_path__58
Exemple de note de suite :
1- Insuffisance cardiaque aigue : perte de 2kg depuis hier, amélioration des
OMI et crépitants des bases. Pas de trouble électrolytique, créatinine stable.
Traitement : relais PO Torem 5mg. Projet : contrôle créatinine, Natrémie et
kaliémie le XX/YY
2- HTA : Toujours hypertendu à 160/70, asymptomatique. Majoration IEC,
suivi pression artérielle quotidenne
Pour le week-end/jours fériés : noter dans les « To-Do », la liste des choses à
__rendered_path__98
faire/pister (clinique, examens), poids cible, référents thérapeutiques (24h/7J)
ettre de sortie
__rendered_path__107
La lettre de sortie est générée par la secrétaire la veille de la sortie, en se
__rendered_path__108
référant aux listes quotidiennes de patients selon services, avec date de
sortie surlignée en vert.
Cette lettre est complétée la veille ou au plus tard le matin de la sortie par
l’assistant, pour une remise en main propre à la sortie.
La lettre de sortie est finalisée par la secrétaire le jour-même puis adressée
au médecin cadre pour validation.
__rendered_path__133
8

Page 9
MEMENTO POUR DICTER LA LETTRE DE SORTIE/TRANSFERT
1. Vérifier Nom du patient avec la date de naissance
2. A qui adresser la LS : - toujours au médecin traitant,
- si transfert : au méd. respons. du lieu de transfert,
- une copie aux médecins mentionnés dans la LS
3. Dates du séjour (dates précises du… au…, dates des SI et SC)
et mentionner si retour à domicile, home ou transfert
4. Motif d'hospitalisation
(qq mots)
Diagnostic principal
(1 seul diagnostic principal)
Diagnostics secondaires/Comorbidités actives
Complications
Allergies Intolérances
5. Intervention principale (toujours nécessaire)
Interventions secondaires (si interventions importantes à risque)
Endoscopie (avec nom de l’opérateur) avec date, biopsies, narcose
IRM et CT (avec partie du corps), ETT, transfusion (nombre total de CE/CP
durant le séjour)
Rx thorax, US (sauf si drain, biopsies) ne sont pas des interventions à
risque, les mentionner seulement dans la discussion
6. Anamnèse actuelle : courte, centrée sur le motif d’hospitalisation et le
problème principal, ne reprenant pas les antécédents sauf si indispensable,
avec les éléments clés positifs du status inital. Porter une attention
particulière à la chronologie (dates)
7. Examen clinique (celui de la sortie, car lettre de sortie …) description
succinte des différents status sans mettre à chaque fois status cardio, status
__rendered_path__182
pneumo
__rendered_path__183
A la sortie : P kg, T cm, BMI, PA mmHg, FC /', T °, FR /’, SpO2 %AA, EVA
__rendered_path__186
/10.
__rendered_path__205
8. L'ECG (description)… peut se mettre ici si utile.
9. Discussion, évolution (1 paragraphe par diagnostic)
Dicter votre lettre au présent de l’indicatif, ni passé, ni imparfait, avec des
phrases courtes, précises. Faire une conclusion/projet pour chaque
paragraphe.
10. Traitement (quand vous préparez le plan de traitement, regrouper les
médicaments par système)
11. Recommandations pour le suivi (indispensables, toujours)
12. Incapacité (si < 65 ans)
13. Signatures quand vous terminez votre dictée, signer votre lettre et vérifier
__rendered_path__267
que les noms des CDC et MC soient correctement référencés dans
__rendered_path__277
Phoenix
14. Indiquer prioritaire seulement pour les patients quittant le matin même
__rendered_path__286
__rendered_path__302
9

Page 10
LETTRE DE SORTIE TYPE POUR : PNEUMONIE / BPCO
Idem pour Grippe avec Pneumonie ; Pneumonie (~ 15 % des cas)
Si BPCO sans foyer ou Grippe sans foyer pulmonaire, merci de préciser
MOTIF D’ADMISSION
Dyspnée en aggravation, toux et fièvre
DIAGNOSTIC PRINCIPAL
Pneumonie communautaire aigüe basale D, sans germe identifié sur
bronchoaspiration
(multirésistant si >=3 classes ATB) - (si 0 germe=sans germe identifié)
__rendered_path__53
DIAGNOSTICS SECONDAIRES / COMORBIDITES ACTIVES
Insuffisance respiratoire aigue globale hypoxémique et hypercapnique (PaO2 7.2 kPa,
PaO2/FiO2 40 kPa) (signifie qu’une gazométrie est faite)
BPCO de stade III (C) selon GOLD avec VEMS 32% du prédit le 12.02.2020
Diabète de type 2 sous ADO et insuline évoluant depuis 2012, équilibré compensé :
HbA1c 7.5 % date 01.10.2020
Macro angiopathies : AIMI stade II A Leriche et Fontaine
Micro angiopathies : rétinopathie diabétique, neuropathie périphérique
Obésité stade I (BMI 32kg/m2)
Maladie coronarienne bitronculaire avec :
S/p STEMI antérieur sur occlusion thrombotique de l’IVA proximale le
02.03.2018
S/p angioplastie et implantation d’un stent actif de l’IVA proximale le
02.03.2018
FRCV : Hypertension artérielle traitée, dyslipidémie traitée, tabagisme actif
Malnutrition protéinoénergétique sévère le 02.04.2021 :
Score NRS à 4 avec apports couvrant 50% des besoins
Troubles de la marche et de l'équilibre d’origine multifactorielle
Syndrome de dépendance au benzodiazépine
ALLERGIES :
Ciprofloxacine (réaction anaphylactique stade II : œdème cutané)
Aspirine (sans précision)
INTERVENTION PRINCIPALE
Co-Amoxicilline 2.2g/8h IV du XX au XX.XX.XXXX
Si drainage pleural, à mettre en intervention principale
ANAMNESE
Ce patient de 80 ans consulte le xx.xx.xxxx pour une dyspnée progressive depuis 5 jours,
en aggravation avec intensification de la toux et expectorations jaunatres. On note
également de la fièvre à 39°C et des douleurs thoraciques en base droite.
EXAMEN CLINIQUE DE SORTIE
Bon état général. Auscultation cardiopulmonaire physiologique.
P 85Kg T 175cm, BMI 27.8, PA 110/80mmHg, FC 70/’, T 36.8°C, FR 18/’, SpO2 94 % AA
DISCUSSION PAR PROBLEME
10

Page 11
Pneumonie communautaire aigüe basale D
Le patient est connu pour une BPCO de stade III (C) selon GOLD avec VEMS à 32% du
prédit le 12.02.2020. On note une phénotype non exacerbateur fréquent, avec un
emphysème centrolobulaire (CT du 10.02.2020), et un tabagisme sevré à 45 UPA. Le
laboratoire montre une leucocytose à 12 G/l à prédominance de polynucléaires
neutrophiles, CRP à 65 mg/L. La radiographie thoracique retrouve un foyer de
condensation alvéolaire basal droit avec bronchogramme aérique et une hyperinflation
pulmonaire diffuse compatible avec un emphysème centrolobulaire. Les antigènes
urinaires pour Legionella pneumophila et Streptococcus pneumoniae sont négatifs.
Les cultures des expectorations sont négatives.
L'évolution est favorable sous Co-Amoxicilline IV pendant 48 heures relayé PO pour une
durée totale de 5 jours.
Notre logopédiste retrouve des troubles de la déglutition pour lesquels nous organisons
un suivi et une réadaptation en ambulatoire.
Malnutrition protéinoénergétique sévère
Nous introduisons des compléments nutritionnels oraux en cours d'hospitalisation avec
poursuite au domicile via un home care, et organisons pour son retour à domicile, la
livraison de repas à domicile 5x/semaine ainsi qu’un passage infirmier 1x/j. Nous vous
remercions d'organiser un suivi diététique en ambulatoire selon évolution.
Troubles de la marche et l'équilibre d’origine multifactorielle
Sur les conseils de l’ergothérapeute et des physiothérapeutes, nous prescrivons un
rehausseur pour toilettes et un rollator. Notre assistante sociale met le fils du patient en
contact avec le home Les Glariers pour organiser des activités.
TRAITEMENT A LA SORTIE
Aspirine cardio 100 mg
1-0-0-0
Beloc Zok 50mg
1-0-1-0
Lisinopril 10mg
1-0-0-0
Torasemide 10 mg
1-0-1-0
Atorvastatine 40mg
0-0-1-0
Spiriva 18mcg
1-0-0-0
Temesta 1mg
0-0-0-1
RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI
Spiromètrie et vaccination Pneumocoques à 3 semaines
Copie : Dr J. Tousse, Pneumologue CHVR, Sion
__rendered_path__240
__rendered_path__242
LETTRE DE SORTIE TYPE POUR : INSUFFISANCE
CARDIAQUE AIGUE (~ 15 % des cas)
MOTIF D’ADMISSION
Palpitations, dyspnée
DIAGNOSTIC PRINCIPAL
Insuffisance cardiaque aiguë globale NYHA IV sur passage en fibrilation auriculaire à
__rendered_path__270
réponse ventriculaire rapide inaugurale
11

Page 12
(1 seul diagnostic principal, sur une phrase)
DIAGNOSTICS SECONDAIRES
Cardiopathie rythmique, ischémique et valvulaire avec :
FEVG 40%,(25.10.2020)
Fibrilation auriculaire à réponse ventriculaire rapide inaugurale
(FA paroxystique vs permanente ; anticoagulée vs non anticoagulée)
S/p 3-PAC (AMIG-IVA, Vx-CD,Vx-CX) en juin 2018
S/p PTCA et stent actif sur CD proximale en novembre 2018
FRCV : Hypertension artérielle traitée, Diabète type II, Dyslipidémie traitée
Hypokaliémie sévère à 2,4 mmol/l d'origine mixte :
Médicamenteuse sur diurétiques thiazidiques
Manque d'apport
Diabète de type 2 évoluant depuis 2018, équilibré, bien compensée :
Sous Metformine
HbA1C 6.3 % date 05.09.2020
Surpoids (BMI 27,8)
Syndrome d’apnée du sommeil appareillé
INTERVENTION PRINCIPALE
Echocardiographie transthoracique (Dr Decoeur) : 25.10.2020
INTERVENTION SECONDAIRE
Diurétiques iv : du 22 au 26.10.2020
ANAMNESE
Ce patient de 85 ans signale le 22.10.2020 l’apparition de palpitations, une dyspnée
progressive à l’effort ainsi que la prise de 7 kg (poids de forme 92 kg) depuis une
semaine avec l'apparition d'œdèmes des membres inférieurs bilatéraux nouveau.
EXAMEN CLINIQUE DE SORTIE
Bon état général. Ausculation cardio-pulmonaire physiologique, légers OMI prenant le
godet, remontant, jusqu’aux cuisses.
P 95Kg T 185cm, BMI 27.8, PA 125/80mmHg, FC 85/’, T 36.4°C, FR 15/’, SaO2 93 % AA
DISCUSSION PAR PROBLEME
Insuffisance cardiaque aiguë globale NYHA IV sur passage en FA
L’électrocardiogramme évoque une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide aux
alentours de 135 bpm sans signe d'ischémie. Le laboratoire ne révèle pas de cinétique de
troponine, les NT pro-BNP sont à 8750 ng/l. La TSH est dans la norme.L’échocardiographie
montre un VG non hypertrophié, non dilaté avec une dysfonction systolique modérée
(FEVG à 40%) avec akinésie antérieure. On note de plus une insuffisance mitrale à III/IV,
en progression depuis la dernière échographie, avec dilatation importante de l’oreillette
gauche. Le contrôle de la fréquence cardiaque et des palpitations est obtenu par titration
de Métoprolol intraveineux relayé par voie orale. Le score de CHA2DS2VASc est à 6
estimant un risque d'AVC de 9,8 % par an et le score HAS- BLED est à 1 estimant un risque
d'événement hémorragique majeur à 3,4 % par an. Nous introduisons une anticoagulation
orale directe par Eliquis.
L'évolution des signes de surcharge est favorable sous traitement diurétique I.V. relayé par
voie orale. Le poids de sortie est à 95 kg avec une cible à 92 kg. Nous vous remercions de
suivre la bonne évolution de la volémie, du poids et de la tolérance médicamenteuse.
12

Page 13
Selon avis du Dr V. Ulaire (cardiologue), l’aggravation de l’insuffisance mitrale explique la
FA inaugurale. Nos chirugiens cardiaques retiennent l’indication à un remplacement
chirurgical de la valve mitrale. Le patient sera convoqué pour le bilan pré-opératoire, avec
coronarographie en ambulatoire. Nous vous laissons par ailleurs le soin d’organiser le bilan
angiologique et dentaire en ambulatoire. Le patient sera vu à la consultation du Dr J. Opère
en chirurgie cardiovasculaire à l’Hôpital de Sion le lundi 29 novembre 2020 à 14 heures.
Hypokaliémie sévère à 2,4 mmol/l d'origine mixte
Le laboratoire d'entrée diagnostique une hypokaliémie à 3,3 mmol/l sur probable manque
d'apport. La kaliémie diminue jusqu'à 2,4 mmol/l d'origine médicamenteuse sur traitement
diurétique pour l’insuffisance cardiaque malgré une supplémentation orale. L’évolution est
favorable après substitution I.V. et orale, et diminution secondaire des diurétiques de l’anse
avec introduction d'Aldactone 25 mg, également introduit dans le contexte de l’insuffisance
cardiaque à fraction d'éjection abaissée. La kaliémie de sortie est à 3,7 mM. Nous vous
remercions de contrôler la kaliémie à votre consultation dans une semaine.
TRAITEMENT A LA SORTIE
Xarelto 20mg 1-0-0-0
Torem 10 mg 1-0-0-0
Aldactone 25mg 1-0-0-0
Beloc Zok 50mg 1-0-1-0
Perindopril 8mg 1-0-0-0
Sortis 40mg 0-0-1-0
Metfin 500mg 1-1-1-0
RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI
RDV à votre cabinet dans 1 sem. pour suivi volémie, poids et labo (électrolytes et
créatinine)
Bilan pré-op. pour RVM : - Coronarographie, sera convoqué,
-
bilan angiologique et examen dentaire
à organiser
Consult en chir CV, Hôpital de Sion, Dr T. Opère le 29.11.2020 à 14h
Copies : Dr V. Ulaire, cardiologue CHVR, Sion
__rendered_path__218
Dr X Cardiodeville, cardiologue, Isérables
Dr J. Opère, chirurgie cardio-vasculaire CHVR, Sion
__rendered_path__231
LETTRE DE SORTIE TYPE POUR : HÉMORRAGIE DIGESTIVE
MOTIF D’ADMISSION
Melaena depuis 48h
DIAGNOSTIC PRINCIPAL
Hémorragie digestive haute sur ulcères gastriques aigus Forrest IIB sur AINS
DIAGNOSTICS SECONDAIRES / COMORBIDITES ACTIVES
Anémie microcytaire normochrome régénérative à 55 g/l d'origine mixte :
Spoliative sur hémorragie digestive haute
Carentielle martiale sur spoliation digestive et manque d'apport
13

Page 14
Inflammatoire sur spondylarthrite ankylosante
Polype du premier duodénum traité (15.03.2021)
Spondylarthrite ankylosante sous Adalimumab
INTERVENTION PRINCIPALE
Le 15.03.2021 : Oesogastroduodénoscopie (Dr Philippe Gastroz) sous narcose, avec
biopsies (Préciser si anesthésie générale ou non, et biopsies/clips si pratiqués)
(Nb : penser à noter dans les diagnostics secondaires : Helicobacter pylori si positif,
oesophagite/gastrite si positif, …)
INTERVENTIONS SECONDAIRES
Le 15.03.2021 : Transfusion de 2 CE
ANAMNESE
Ce patient de 40 ans consulte pour des mélaena depuis 48 h, accompagné de douleurs
épigastriques depuis 1 semaine. Cela survient dans un contexte de prise de naproxene
au cours des deux dernières semaines en raison de l’exacerbation de douleurs sacro-
illiaques sur un terrain de spondylartite ankylosante. Le toucher rectal retrouve des
traces de selles noires.
EXAMEN CLINIQUE DE SORTIE
Pâleur cutaneo-muqueuse. Auscultation cardiopulmonaire physiologique. Sensibilité à la
palpation épigastique sans défense, ni détente. Lombalgies d’allure inflammatoire avec
douleurs articulaires périphériques multiples sans synovite.
P 65Kg T 165cm, PA 125/80mmHg, FC 80/’, T 36,7°C, FR 16/’, SaO2 95 % AA,
EVA 4/10
DISCUSSION PAR PROBLEME
Hémorragie digestive haute sur ulcères gastriques Forrest II B
Le laboratoire révèle une anémie microcytaire à 55 g/L, sans autre perturbation. La
gastroscopie montre deux ulcères antraux de 7 et 9 mm, sans hémorragie active, avec
petit caillot adhérent, ainsi qu’un polype du premier duodénum, biopsié, sans
particularité. La recherche d'Helicobacter pylori est négative et l'histologie ne retrouve
pas de signe de dysplasie ni de métaplasie. L'évolution est favorable sous pantoprazole
40 mg 1 x par jour qui sera poursuivie pour une durée de un mois.
Anémie microcytaire à 55 g/l d'origine mixte
L’anémie est microcytaire à 55 g/l. La ferritinémie est à 12 µg/l, avec un coefficient de
saturation de la transferrine à 9 %. Il n'y a pas de carence en acide folique ni en
vitamine B12 et la TSH est dans la norme.
Monsieur C. bénéficie d'une transfusion de deux culots érythrocytaires bien tolérée.Le
déficit en fer est estimé par la formule de Ganzoni à 1670 mg. Nous substitutions par 1g
de Ferinject et environ 600 mg sont apportés par la transfusion. L'hémoglobine de sortie
à 87g/l. Nous vous remercions de suivre l'hémoglobine dans 7 jours ainsi que de
contrôler le bilan d'anémie dans 6 semaines.
Spondylarthrite ankylosante en péjoration
Monsieur C. rapporte une aggravation des lombalgies chroniques avec diminution des
amplitudes articulaires du rachis et un index doigt-sol à 40 cm. Sur avis du Dr Exupéry
(rhumatologue traitant), nous introduisons un traitement par prednisone 40 mg pendant
14

Page 15
7 jours ainsi qu'une antalgie de palier 1 et 2 en association permettant une évolution
favorable des douleurs. Il sera revu le 20.03.2020 par le rhumatologue pour suite de la
prise en charge.
TRAITEMENT A LA SORTIE
Esomeprazole 40 mg per os 1-0-0-0 Stop dès le 15.04.2021
Paracétamol 1g 1-1-0-1
Tramadol 100 Retard 1-0-1-0
Adalimumab 40 mg 1x/15 j
RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI
Consultation Dr Exupéry le 20.03.2021, réévaluer antalgie
Contrôle hémoglobine à une semaine et contrôle bilan d'anémie à 6 semaines
Stop IPP à 1 mois
Copie : Dr Hermann Geiger, gastro-entérologue, Sion
__rendered_path__95
Dr Philippe Gastroz, gastro-entérologue, CHVR, Sion
Dr Antoine Exupéry, rhumatologue, CRR, Sion
__rendered_path__111
15

Page 16
LETTRE DE SORTIE TYPE POUR : DIABÈTE
MOTIF D’ADMISSION
Vomissements et hyperglycémie
DIAGNOSTIC PRINCIPAL
Acidocétose diabétique d’origine para-infectieuse sur diabéte de type 2
DIAGNOSTICS SECONDAIRES
Diabète de type 2 insulino-requérant évoluant depuis le 06.06.2009, désquilibré (HbA1c :
8,9 % le 23.12.2020), décompensé avec :
Macro angiopathies : pied de Charcot, S/p AVC
Micro angiopathies : Neuropathie périphérique, Albuminurie 1200 mg/l,
Insuffisance rénale chronique G3bA3
Gastro-entérite aigue sans germe identifié avec :
Choc hypovolémique transitoire sur vomissements
Insuffisance rénale aigue KDIGO I d’origine pré-rénale sur hypovolémie
Insuffisance rénale chronique G3bA3 d’origine hypertensive et diabétique
Cardiopathie valvulaire, hypertensive et ischémique à FEVG 55% (ETT 15.03.2016) :
S/p NSTEMI le 14.02.2015
S/p angioplastie et stent actif de la CD moyenne le 15.02.2015
Pas d’hypokinésie, IM 2/4 (ETT 15.03.2016)
FRCV: Diabète II IR, HTA, dyslipidémie
Hypertention artérielle stade I
Dyslipidémie traitée
Obésité de stade II (35,6 kg/m2)
INTERVENTION PRINCIPALE
Restauration volémique et insuline iv
ANAMNESE
Ce patient de 65 ans est adressée en hospitalisation pour asthénie, diarrhées non
glairo-sanglantes, nausées, sans vomissement ni fièvre, associés à une sensation
vertigineuse évoluant depuis 4 jours. Il y a notion de contage infectieux de gastro-
entérite aiguë sans germe identifié chez un petit enfant. À sa prise en charge, il est
hypotendu à 85/50 mmHg, afébrile, sans désaturation avec un abdomen sensible sans
défense ni détente. Le laboratoire montre une glycémie veineuse à 32 mmol/L. Le
sédiment urinaire retrouve des cétones en quantité importante. La gazométrie artérielle
retrouve un pH à 7,2 avec des bicarbonates abaissés sans trouble de la pO2 et pCO2.
Mr Bagnoud, est hospitalisé aux soins intensifs. L’évolution est favorable après
réanimation liquidienne et l’instauration d’une insulinothérapie iv, permettant sont transfert
après 24h, en médecine interne.
EXAMEN CLINIQUE DE SORTIE
Bon état général. Auscultation cardiaque et pulmonaire physiologiques
P 122 kg, T185cm, BMI 35.6, PA 137/71mmHg, FC 83/’, T 36.4°C, FR 15/’, SpO2 98%AA
DISCUSSION
Acidocétose diabétique d’origine para-infectieuse sur diabéte de type 2
Durant le séjour les glycémies sont controlées sous insuline basale associée à des
insulines pré-prandiales et un schéma de correction. L’HBA1c à l’arrivée est à 8.9%.
16

Page 17
Nous vous remercions de suivre le contrôle du diabète avec cible d’HBA1c inférieur à
7.5%, et de procèder au bilan des complications micro et macroangiopathiques en
ambulatoire, avec notamment microalbuminurie et fond d´œil. Un suivi spécialisé est
proposé.
Gastro-entérite aigue sans germe identifié
Le laboratoire retrouve une CRP à 45mg/l sans leucocytose. Le recherche par PCR dans
les selles de Campylobacter Sp, Salmonelles, et Shigella, est négative, comme celle de
Clostridium difficile. L’évolution est spontanément favorable après 24h d’hospitalisation.
Insuffisance rénale aigue KDIGO I d’origine pré-rénale
Le laboratoire d’entrée retrouve une créatininémie à 230 µmol/l pour une valeur de base
au alentours de 190 µmol/l et une clairance en MDRD à 33ml/min. Le spot urinaire
retrouve une FeUrée à 10%, en faveur d’une origine prérénale sur probable hypovolémie
par manque d’apport et pertes digestives dans le cadre de la gastro-entérite aigue.
L’évolution est favorable après résolution des symptômes digestifs aigus et réhydratation
PO et IV sans récidive. Le suivi chronique de la fonction rénale est à poursuivre.
Cardiopathie valvulaire et ischémique
Le laboratoire retrouve uneLDL 1.62mmol/l sous atorvastatine 20mg avec une cible
inférieur à 1.4mmol/l en prévention secondaire. Nous vous proposons de majorer la
posologie en ambulatoire tout en surveillant l'efficacité et la tolérance. Le reste du
traitement est inchangé.
Obésité de stade II
Mr B. bénéficie d’une consultation de diététique et d’un apprentissage de mesures
hygiéno-diététiques adéquates. Nous vous remercions d’organiser un suivi diététique en
ambulatoire.
Hypertention artérielle stade I
Les valeurs de pression artérielle au cours de l’hospitalisation se situent aux alentours de
150/90 mmHg. Le traitement cardio-protecteur d’IEC est poursuivi et nous ajoutons un
bétabloquant également dans le contexte de cardiopathie ischémique dont la dose sera à
majorer selon tolérance hémodynamique en vue d’une pression artérielle cible < 130/80
mmHg en prévention secondaire. Nous vous laissons le soin de surveiller le profil
tensionnel et d’adapter les doses selon tolérance.
TRAITEMENT A LA SORTIE
INSULINE TRESIBA
0-0-35-0 UI
ACTRAPID (pré-prandiales)
10 UI-10UI-10UI
ASPIRINE CARDIO 100 MG
1-0-0-0 cpr
ATACAND 4 MG
1-0-0-0 cpr
BELOC ZOK 25 MG
1-0-0-0 cpr
ATORVASTATINE 20 MG
1-0-0-0 cpr
RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI
Suivi des complications du diabète avec FO à organiser
Suivi diététique ambulatoire à organiser
Suivi du profil de pression artérielle avec titration IEC et Bbloquant
Copie : Dre G. Tousucre, endocrinologue, Sion
__rendered_path__280
Dr Bonpied, ophtalmologue, Martigny¨
17

Page 18
Dr Cardiodeville, cardiologue, Isérables
__rendered_path__7
COMMANDES DRAGONS GESTES TECHNIQUES
Utiliser la commande vocale pour insèrer automatiquement les corps de texte.
Utiliser les flèches >> du speechmike pour sélectionner le paragraphe suivant.
Ces éléments sont à noter dans les notes de suite.
Tableau récapitulatif :
__rendered_path__60
Sonde nasogastrique
VVC
Drainage pleural
__rendered_path__60
Sonde vésicale
PAC
Drainage d’ascite
__rendered_path__61
PICC Line / Midline
Ponction lombaire
__rendered_path__60
__rendered_path__62
Sonde nasogastrique
__rendered_path__60
Utilisez la commande : « insérer sonde nasogastrique »
__rendered_path__61
Après explications fournies au patient et recueil de son consentement, pose
__rendered_path__60
d’une sonde nasogastrique par la narine [droite ou gauche] par [Dr (X), infirmière
__rendered_path__60
..] le [date], dans le cadre [d’un iléus mécanique …]
__rendered_path__63
Geste [aisé/difficile après X tentatives, en raison de …], [sans complications
__rendered_path__60__rendered_path__63
immédiates/avec complications…].
__rendered_path__60__rendered_path__63
La radiographie de contrôle après la pose [retrouve une sonde nasogastrique en
__rendered_path__61__rendered_path__63
place]
__rendered_path__60
__rendered_path__62
Sonde vésicale
__rendered_path__60
Utilisez la commande : « insérer sonde vésicale »
__rendered_path__61
Après explications fournies au patient et recueil de son consentement, pose
__rendered_path__60
d’une sonde vésicale par voie rétrograde par [Dr (X), infirmière ..] le [date], dans
__rendered_path__60
le cadre [d’une rétention aigue d’urine, de soins de confort, d’un suivi de la
__rendered_path__67
diurèse …]
__rendered_path__115
Geste [aisé/difficile après X tentatives, en raison de …], [sans complications
immédiates/avec complications…].
[projet pour la sonde : à enlever dans X jours, conserver jusqu’à consultation
urologique en ambulatoire …]
PICC Line / Midline
__rendered_path__170
Utilisez la commande : « insérer PiccLine »
Après explications fournies au patient et recueil de son consentement, pose d’un
[PiccLine ou Midline] au niveau [ bras grauche, droit ] pour [motif de la pose] par
[Dr (X), radiologue interventionnel, anesthésiste...] le [date], dans le cadre [de
difficultés d’obtention d’un abord veineux périphérique nécessaire pour …]
18

Page 19
Geste [aisé/difficile après X tentatives, en raison de …], [sans complications
immédiates/avec complications…].
[projet pour la PiccLine : à enlever dans X jours, après …]
VVC
__rendered_path__24
Utilisez la commande : « insérer voie veineuse centrale »
Après explications fournies au patient et recueil de son consentement, pose
d’une VVC au niveau jugulaire [Droit ou Gauche ] par [Dr (X), radiologue
interventionnel, anesthésiste...] le [date], dans le cadre [de difficultés d’obtention
d’un abord veineux périphérique nécessaire pour …]
Geste [aisé/difficile après X tentatives, en raison de …], [sans complications
immédiates/avec complications…].
[projet pour la VVC : à enlever dans X jours, après …]
PAC
__rendered_path__69
Utilisez la commande : « insérer PAC »
Après explications fournies au patient et recueil de son consentement, pose d’un
PAC au niveau sous claviculaire [gauche, droit] par [Dr (X), chirurgien générale,
anesthésiste...] le [date], dans le cadre [de la perfusion de chimiothérapie IV …]
Geste [aisé/difficile après X tentatives, en raison de …], [sans complications
immédiates/avec complications…].
[projet pour le PAC : à enlever dans X jours, après …]
Drainage pleural
__rendered_path__112
Utilisez la commande : « insérer drainage pleural »
Après explications fournies au patient et recueil de son consentement, réalisation
d’un drainage pleural thérapeutique à [gauche ou droite, localisation] par le Dr [X]
le [date], dans le cadre [d’une suspicion de…/carcinose pleurale/…].
Geste [aisé/difficile après X tentatives, en raison de …], [sans complications
immédiates/avec complications…].
Retrait de [X] cc de liquide [clair/citrin/hémorragique/purulent], avec glucose [X]
mmol/L et pH [X] et dont les caractéristiques sont évocatrices d’un [trans/ex-
sudat] avec LDH : [X] UI/L, rapport LDH pleural/sérique à [X], rapport protéines
pleurales/sériques à [X], soit [X]/3 critères de Light, [avec/sans] critères
d’empyème.
Les cultures [reviennent stériles/retrouve un, sont à pister…].
La cytologie [ne retrouvent pas de cellules suspectes de malignité/retrouvent des
cellules, sont à pister…].
Nb : n’utiliser le terme de ponction pleurale, que pour les ponctions
diagnostiques à l’aiguille fine, sans évacuation thérapeutique.
19

Page 20
Drainage d’ascite
__rendered_path__12
Utilisez la commande : « insérer drainage d’ascite »
Après explications fournies au patient et recueil de son consentement,
réalisation d’un drainage d’ascite thérapeutique [localisation] par Dr [X] le [date],
dans le cadre [d’une suspicion de…/carcinose péritonéale/…].
Geste [aisé/difficile après X tentatives, en raison de …], [sans complications
immédiates/avec complications…].
Retrait de [X] cc de liquide [citrin/hémorragique/purulent] dont les
caractéristiques [sont/ne sont pas] évocatrices d’une PBS [PNN : X / mm3].
Une substitution par [X] grammes d’albumine est effectuée.
[Un traitement par … est initié pour une durée de 5 jours].
Les cultures [reviennent stériles/retrouve un, sont à pister…].
La cytologie [ne retrouvent pas de cellules suspectes de malignité/retrouvent des
cellules, sont à pister…].
Nb : n’utiliser le terme de ponction d’ascite, que pour les ponctions diagnostiques
à l’aiguille fine, sans évacuation thérapeutique (rare en pratique).
Ponction lombaire
__rendered_path__108
Utilisez la commande : « insérer ponction lombaire»
Après explications fournies au patient et recueil de son consentement,
réalisation d’une ponction lombaire [diagnostique/évacuatrice] par Dr [X] le
[date], dans le cadre d’une [suspicion de…/hydrocéphalie à pression normale].
Geste [aisé/difficile après X tentatives, en raison de …], [sans complications
immédiates/avec complications…].
Prélèvement de [X] tubes de liquide [eau de roche/hémorragique/purulent] dont
les caractéristiques [sont/ne sont pas] évocatrices d’une méningite [X/µL
érythrocytes, X/µL leucocytes dont X% de neutrophiles et X% de lymphocytes,
protéinorachie à mg/L et glycorachie à mmol/L].
Les PCR virales [ne sont pas demandées, sont à pistées, retrouvent …. ]
Les cultures [reviennent stériles/retrouve un, sont à pister …].
Dans ce contexte [aucun traitement spécifique n’est débuté/nous débutons un
traitement par (acyclovir/dexaméthasone/ceftriaxone/amoxicilline) iv Xg/24h…].
__rendered_path__191
20

Page 21
COMMANDES DRAGON DIAGNOSTICS
Liste des diagnostics utilisables avec Dragon.
__rendered_path__89
__rendered_path__89
Infectiologie
Endocrino-Métabolique Cardio-vasculaire
__rendered_path__90
21 - Pneumonie aigue
50 - Anémie
101 - Embolie pulmonaire
__rendered_path__89
22 - Exacerbation aiguë
51 - Diabète de type 1
102 - Thrombose
__rendered_path__91
de BPCO
52 - Diabète de type 2
veineuse
__rendered_path__89
103 - Maladie thrombo-
__rendered_path__92
Appareil digestif
embolique
__rendered_path__89
60 - Hémorragie digestive 104 - Insuffisance
__rendered_path__89
cardiaque aiguë
105 - Cardiopathie
__rendered_path__93
__rendered_path__89__rendered_path__93
Anémie
__rendered_path__89__rendered_path__93
Utilisez la commande : « insérer anémie » ou « insérer 50 »
__rendered_path__90__rendered_path__93
Anémie [micro, macro ou normocytaire] [arégénérative ou régénérative] à [x au
__rendered_path__89
nadir g/L] d´origine [mixte?] :
__rendered_path__91
- Carentielle en [acide folique/ vitamine B12] d´origine [manque d´apports, IPP,
__rendered_path__89
…]
__rendered_path__92
- Carentielle martiale d´origine [post hémorragique aigu vs chronique]
__rendered_path__89
- Inflammatoire d´origine [parainfectieuse/paraoncologique]
__rendered_path__89
[-Hémolytique origine]
__rendered_path__97
Pneumonie aigue
__rendered_path__151
Utilisez la commande : « insérer Pneumonie aigüe » ou « insérer 21 »
Pneumonie aigüe [localisation, latéralité] [communautaire/nosocomiale], [préciser
germe/sans germe identifié], [multirésistant si >=3 classes ATB], [mécanisme si
d´inhalation]
Exacerbation aiguë de BPCO
__rendered_path__177
Utilisez la commande : « insérer Exacerbation aiguë de BPCO » ou
« insérer 22 »
Exacerbation aiguë de BPCO de stade [Valeur 1-4 Groupe A-B-C-D] selon
GOLD avec :
- VEMS [XX%] du prédit le [date xx.xx.xxxx]
- Facteurs de risque : [tabagisme actif ou non, exposition…]
21

Page 22
- [Oxygénothérapie/VNI à domicile]
Diabète de type 1
__rendered_path__15
Utilisez la commande : « insérer Diabète de type 1 » ou « insérer 51 »
Diabète de type 1 sous insuline évoluant depuis [date XX.XX.XXX], [déséquilibré,
équilibré], [dé/compensé] :
- HbA1C [valeur en %] [date XX.XX.XXX]
- Macro angiopathies : [AIMI- stade Lerriche et Fontaine, Arthropathies/pied de
Charcot…, coronaropathie, AVC]
- Micro angiopathies : [rétino, néphro, neuropathie, MPP]
Diabète de type 2
__rendered_path__15
Utilisez la commande : « insérer Diabète de type 2 » ou « insérer 52 »
Diabète de type 2 - [Sous ADO +/- insulino-requérant] évoluant depuis [date
XX.XX.XXX], [déséquilibré, équilibré], [dé/compensé] :
- HbA1C [valeur en %] [date XX.XX.XXX]
- Macro angiopathies : [AIMI - stade Lerriche et Fontaine, Arthropathies/pied de
Charcot…, coronaropathie, AVC]
- Micro angiopathies : [rétino, néphro, neuropathie, MPP]
- Obésité de [stade valeur], BMI [valeur]kg/m2
Insuffisance cardiaque aiguë
__rendered_path__137
Utilisez la commande : « insérer Insuffisance cardiaque aiguë » ou
« insérer 104 »
Insuffisance cardiaque aiguë [droite/gauche/globale] stade NYHA [X] d´origine
[x]
Cardiopathie
__rendered_path__159
Utilisez la commande : « insérer Cardiopathie» ou « insérer 105 »
Cardiopathie [ischémique, rythmique, valvulaire, hypertensive] avec :
- FEVG [X %] le [date XX.XX.XXX]
- Ischémique [stentée/PAC] [date XX.XX.XXX]
- Rythmique : FA [permanente/paroxystique] [lente/rapide] [anticoagulée],
[thrombus intracardiaque]
- Valvulaire [localisation] [sténose +/- insuffisance]
- Hypertensive [remodelage concentrique]
- FRCV : [HTA, Diabète, Dyslipidémie, Tabac, AF]
Hémorragie digestive
__rendered_path__231
Utilisez la commande : « insérer Hémorragie Digestive » ou « insérer 60 »
22

Page 23
Hémorragie digestive [haute/basse] sur ulcère [localisation et classification
Forrest] aigu sur [masse/angiodysplasie/diverticulose] : [mentionner si aigu ou
chronique] [chez un patient sous AAP/anticoagulant]
Embolie Pulmonaire
__rendered_path__21
Utilisez la commande : « insérer Embolie Pulmonaire» ou « insérer 101 »
Embolie pulmonaire [localisation, latéralité], [provoquée vs non-provoquée] avec
: Facteur(s) prédisposant(s) : [chirurgie/fracture récente, néoplasie active,
immobilisation, contraception orale, thrombophilie, etc.. ]
Thrombose veineuse
__rendered_path__47
Utilisez la commande : « insérer Thrombose veineuse» ou « insérer 102 »
Thrombose veineuse [superficielle/profonde] du membre [inférieur/supérieur]
[droit/gauche] [provoquée vs. non-provoquée ou idiopathique], avec atteinte de la
veine [X]
Maladie thrombo-embolique veineuse
__rendered_path__78
Utilisez la commande : « insérer Maladie thrombo-embolique veineuse
» ou « insérer 103 »
Maladie thrombo-embolique veineuse, [date] avec : [évènement(s)] anticoagulée
par [x]
---------------------------- Diagnostics sans Dragon -----------------------------------
Cancer : vaste chapitre où il faut noter le type de cancer/organe/histologie,
__rendered_path__123
topographie/latéralité, stade TNM, récepteurs, métastatique ou non avec date de
survenue des premières métastases, et X ième ligne de chimiothérapie.
Ex : Adénocarcinome du pancréas ductulaire, ypT2 N2 (4/43) G2 L1 V1 Pn1 R0,
métastatique au niveau pulmonaire et rétropéritonéal (12 mars 2021) sous 3e
ligne de chimiothérapie par Onyvide et 5FU avec :
-
Diagnostic le 08.10.2019
-
Pose de PAC le 10.10.2019
-
Traitement chimio, chirurgico, hormono, radio, immunothérapie (les
grandes lignes et les dates de modification d’attitude)
-
Oncologue traitant : Dr Crabe
23

Page 24
Cirrhose d’origine éthylique / virale / métabolique / X
CHILD A/B/C 1-18, le (XX.XX.XXXX) (Bilirubine X mmol/l, Albumine X g/l, TP
X, INR X, ascite absent/minime/important, encephalopathie hépatique
absent/stade I, II, III, IV)
PBS à (noter le germe)
Hypertension portale
o
Varices œsophagiennes stade X, gastriques, rectales, gastroraphie
portale avec s/p mise en place de X ligatures le (XX.XX.XXXX)
o
Ascite (sous diurétiques/réfractaire) avec taux de protéines X g/L,
sous chimioprophylaxie par Norfloxacin 400mg/j
o
Thrombopénie sur hypersplénisme
o
Thrombose porte (anticoagulée/non)
Insuffisance rénale chronique G3bA3 (KDIGO 2013) : (KDIGO est dans le glossaire)
D’origine Néphropathie diabétique, hypertensive, ischémique
Clearance de la créatinine estimée à xx UI selon CKD-EPI (créatinine X µM)
Albuminurie à xx mg/24h
__rendered_path__74
GLOSSAIRE DES CLASSIFICATIONS, SCORES
Cirrhose, Child Pugh Score
Encéphalopathie hépatique, stades
MELD Score
Forrest Score (ulcère)
CHA2DS2- VASC score
HAS-BLED score
Insuffisance respiratoire, BPCO
: GOLD
Insuffisance cardiaque, classification fonctionnelle NYHA
Artériopathie des MI, stade selon Leriche et Fontaine
Insuffisance rénale aigue, classification
KDIGO 2012
Insuffisance rénale chronique, classification
KDIGO 2013
Score mini nutritionnel assesment SHORT FORM MNA - SF
Malnutrition protéino-calorique, degré et score NRS
Obésité, stades
Ulcères de décubitus
SEPSIS, qSOFA, sepsis sévère, choc septique, SOFA
Colite aigue grave : score de Lichtiger, score de Truelove & Witts
Exacerbation BPCO, critères Anthonissen
24

Page 25
, Difficultés d’attention, d’idéation, désorientation, inversion
Hypertonie extrapyramidale, ROT vifs puis abolis, Babinski (
foetor hépatique (odeur doucatre),
Nécessaire si attente de greffe hépatique, mortalité à 3 m.
CHILD PUGH score = score de sévérité des cirrhoses
__rendered_path__16
1 point
2 points
__rendered_path__16
Encéphalopathie
(grade)
Absente
Grade i et II
__rendered_path__17
Ascite
Absente
Minime
__rendered_path__16
Bilirubine (umol/l)
< 35
35 à 50
__rendered_path__18
Albumine (g/l)
> 35
28 à 35
__rendered_path__16
TP (%)
> 50
40 à 50
__rendered_path__19
__rendered_path__16
Classe A
:
entre 5 et 6 points
__rendered_path__21
Classe B
:
entre 7 et 9 points
__rendered_path__21
Classe C
:
entre 10 et 15 points
__rendered_path__21
__rendered_path__21
Encéphalopathie hépatique : stades ou degré
__rendered_path__16
__rendered_path__17
Stades d‘encéphalopathie hépatique
__rendered_path__16
I
Asterixis (ou flapping tremor)
__rendered_path__18
II
Asterixis
__rendered_path__16
rythme nycthéméral
__rendered_path__19
III = coma hépatique
__rendered_path__16
bilatéral), rarement crises convulsives,
__rendered_path__31
hyperventilation respiratoire
__rendered_path__31
__rendered_path__31
__rendered_path__31
__rendered_path__16
MELD score (Model for End-stage Liver Disease)
__rendered_path__17
__rendered_path__16
__rendered_path__18
Formule utilsant : INR, Bilirubine totale, Créatinine.
__rendered_path__16
__rendered_path__19
__rendered_path__16
25
__rendered_path__20
3 points
__rendered_path__16
Grade III et IV
__rendered_path__16
Modérée
__rendered_path__21
> 50
__rendered_path__20
< 28
__rendered_path__16
< 40
__rendered_path__31
uni ou
__rendered_path__20__rendered_path__16__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__16__rendered_path__17__rendered_path__16__rendered_path__18__rendered_path__16__rendered_path__19__rendered_path__16__rendered_path__20__rendered_path__16__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__16__rendered_path__17__rendered_path__16__rendered_path__18__rendered_path__16__rendered_path__19__rendered_path__16__rendered_path__20__rendered_path__16__rendered_path__56__rendered_path__56__rendered_path__56__rendered_path__56__rendered_path__56__rendered_path__16__rendered_path__17__rendered_path__16__rendered_path__18__rendered_path__16__rendered_path__19__rendered_path__16__rendered_path__20__rendered_path__16__rendered_path__21__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__17__rendered_path__21__rendered_path__16__rendered_path__18__rendered_path__21__rendered_path__16__rendered_path__19__rendered_path__21__rendered_path__16__rendered_path__20__rendered_path__21__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__93__rendered_path__16__rendered_path__94__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__16__rendered_path__99__rendered_path__16__rendered_path__100__rendered_path__16__rendered_path__94__rendered_path__16__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__16__rendered_path__99__rendered_path__16__rendered_path__107__rendered_path__16__rendered_path__108__rendered_path__108__rendered_path__108__rendered_path__16__rendered_path__99__rendered_path__16__rendered_path__107__rendered_path__16__rendered_path__121__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__99__rendered_path__121__rendered_path__16__rendered_path__107__rendered_path__121__rendered_path__16__rendered_path__16

Page 26
Récidive hémorragique
= risque d’AVC chez les patients en FA
MDCalc
= risque de saignement chez les patients en FA
Agés > 65 ans
Médicaments
Alcoolisme
Score de Forrest : Laine L. et col. NEJM 1994
__rendered_path__21
Type
Description
Prévalence
__rendered_path__21
I
Hémorragie active
en jet (IA) en nappe (IB)
18%
55%
__rendered_path__22
IIA
0 hémorragie active
Vaisseau visible
17%
42%
__rendered_path__21
IIB
Caillot adhérent
17%
22%
__rendered_path__23
IIC
Tâches pigmentées
20%
10%
__rendered_path__21
0 hémorragie
__rendered_path__24
III
récente
42%
5%
__rendered_path__21
Cratère propre
__rendered_path__28
__rendered_path__28
__rendered_path__28
CHA2DS2 - VASc score
__rendered_path__28
__rendered_path__21
Cardiac insuff.
OUI = 1
NON = 0
__rendered_path__22
Hypertension
OUI = 1
NON = 0
__rendered_path__21
Age
>75 = 2
< 64 = 0
__rendered_path__23
Diabète
OUI = 1
NON = 0
__rendered_path__21
Stroke antécéd. OUI = 2
NON = 0
__rendered_path__24
Vasculopathie
OUI = 1
NON = 0
__rendered_path__21
Age
65-74 =1
__rendered_path__43
S
CHA
c
(Sexe)
DS
-
VASc
Femme = 1
Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk
Utiliser les % de risquée
Homme = 0
-
__rendered_path__43
HAS-BLED Score
__rendered_path__43
avec anticoagulation orale.
__rendered_path__43
__rendered_path__21
Hypertension
S atcd d’AVC
__rendered_path__22
A Insuffisance rénale
B atcd de saignement
__rendered_path__21
Insuffisance hépatique INRs Labiles
__rendered_path__23
HAS-BLED Score for Major Bleeding Risk - MDCalc
__rendered_path__21
Utiliser les % de risque
__rendered_path__24
__rendered_path__21
__rendered_path__58
__rendered_path__58
26
__rendered_path__25
Chirurgie
__rendered_path__21
35%
__rendered_path__28
32%
__rendered_path__25
12%
__rendered_path__21
6%
__rendered_path__43
0.5%
__rendered_path__25
__rendered_path__21
__rendered_path__58
__rendered_path__25
__rendered_path__21
__rendered_path__71
__rendered_path__25
__rendered_path__21
__rendered_path__84
__rendered_path__25
E
__rendered_path__21
D
__rendered_path__25__rendered_path__100
__rendered_path__26
Mortalité
__rendered_path__21
11%
__rendered_path__27
11%
__rendered_path__21
5%
__rendered_path__21
3%
__rendered_path__28
2%
__rendered_path__28
__rendered_path__26
__rendered_path__21
__rendered_path__27
__rendered_path__21__rendered_path__43__rendered_path__43__rendered_path__26__rendered_path__21__rendered_path__27__rendered_path__21__rendered_path__58__rendered_path__58__rendered_path__58__rendered_path__58__rendered_path__21__rendered_path__22__rendered_path__21__rendered_path__23__rendered_path__21__rendered_path__24__rendered_path__21__rendered_path__26__rendered_path__21__rendered_path__27__rendered_path__21__rendered_path__71__rendered_path__71__rendered_path__71__rendered_path__71__rendered_path__71__rendered_path__71__rendered_path__21__rendered_path__22__rendered_path__21__rendered_path__23__rendered_path__21__rendered_path__24__rendered_path__21__rendered_path__26__rendered_path__21__rendered_path__27__rendered_path__21__rendered_path__84__rendered_path__84__rendered_path__84__rendered_path__84__rendered_path__84__rendered_path__84__rendered_path__21__rendered_path__22__rendered_path__21__rendered_path__23__rendered_path__21__rendered_path__24__rendered_path__21__rendered_path__26__rendered_path__21__rendered_path__27__rendered_path__21__rendered_path__100__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__22__rendered_path__100__rendered_path__21__rendered_path__23__rendered_path__100__rendered_path__21__rendered_path__24__rendered_path__100__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__26__rendered_path__100__rendered_path__21__rendered_path__27__rendered_path__100__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__122__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__124__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__21__rendered_path__122__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__124__rendered_path__21__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__140__rendered_path__21__rendered_path__122__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__124__rendered_path__21__rendered_path__144__rendered_path__144__rendered_path__144__rendered_path__144__rendered_path__144__rendered_path__21__rendered_path__122__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__124__rendered_path__21__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__21__rendered_path__122__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__124__rendered_path__21__rendered_path__162__rendered_path__162__rendered_path__162__rendered_path__162__rendered_path__162__rendered_path__21__rendered_path__122__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__124__rendered_path__21__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__21__rendered_path__122__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__124__rendered_path__21__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__21__rendered_path__122__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__21__rendered_path__124__rendered_path__21__rendered_path__162__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__122__rendered_path__162__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__162__rendered_path__21__rendered_path__123__rendered_path__162__rendered_path__21__rendered_path__124__rendered_path__162__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__201__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__229__rendered_path__21__rendered_path__230__rendered_path__21__rendered_path__231__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__125__rendered_path__21__rendered_path__229__rendered_path__21__rendered_path__230__rendered_path__21__rendered_path__231__rendered_path__21__rendered_path__162__rendered_path__162__rendered_path__162__rendered_path__162__rendered_path__21__rendered_path__229__rendered_path__21__rendered_path__230__rendered_path__21__rendered_path__231__rendered_path__21__rendered_path__125__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__229__rendered_path__125__rendered_path__21__rendered_path__230__rendered_path__125__rendered_path__21__rendered_path__231__rendered_path__125__rendered_path__21__rendered_path__21__rendered_path__262

Page 27
Score selon GOLD pour la BPCO
__rendered_path__16
GOLD I
Léger
VEMS ≥ 80%
__rendered_path__16
GOLD II
Modéré
VEMS ≥ 50% à ≤ 80%
__rendered_path__17
GOLD II
Sévère
VEMS ≥ 30% à ≤ 50%
__rendered_path__16
GOLD IV
Très sévère
VEMS ≤ 30%
__rendered_path__18
__rendered_path__16
NYHA = Classification fonctionnelle NYHA pour insuf. card. congestive
__rendered_path__19
__rendered_path__16
CLASSE
Expression clinique
__rendered_path__16
Classe I
patients n’ayant pas de limitation des activités ordinaires
__rendered_path__20
Classe II
limitation légère de l’activité
__rendered_path__20
Classe III
limitation marquée de l’activité, ils sont à l’aise qu’au repos
__rendered_path__20
Classe IV
les symptômes surviennent même au repos
__rendered_path__20
__rendered_path__16
AOMI: Artériopathie oblitérante des mmebres inférieurs
__rendered_path__17
Classification de Leriche et Fontaine
__rendered_path__16
__rendered_path__18
STADES
__rendered_path__16
1
Pas de symptômes, abolition d’un pouls
__rendered_path__19
2a
Claudication intermittente : 2a (faible) P marche >200m
__rendered_path__16
2b
Claudication intermittente : 2b (fort) P marche <200m
__rendered_path__27
3
Douleur de décubitus
__rendered_path__27
4
Troubles trophiques (ou nécrose, ulcère)
__rendered_path__27
__rendered_path__27
KDIGO 2012 = Classification des insuffisances rénales aiguës
__rendered_path__16
__rendered_path__17
Stades
Créatinine
Diurèse
__rendered_path__16
1
1.5 à 1.9 x la Baseline ou
augmentation
>
26.5 umol/l
< 0.5 ml/kg/h pour 6
-
12 h
__rendered_path__18
2
2.0 à 2.9 x la Baseline
< 0.5 ml/kg/h pour > 12h
__rendered_path__16
3
3.0 x la Baseline ou
début de l’épuration extra
-
rénale
< 0.5 ml/kg/h pour
ou anurie pour
>
>
12h
24h
__rendered_path__19__rendered_path__16__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__17__rendered_path__16__rendered_path__18__rendered_path__16__rendered_path__19__rendered_path__16__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__17__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__18__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__19__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__50__rendered_path__16__rendered_path__51__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__50__rendered_path__16__rendered_path__51__rendered_path__16__rendered_path__20__rendered_path__20__rendered_path__20__rendered_path__16__rendered_path__50__rendered_path__16__rendered_path__51__rendered_path__16__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__50__rendered_path__16__rendered_path__51__rendered_path__16__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__50__rendered_path__16__rendered_path__51__rendered_path__16__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__50__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__51__rendered_path__27__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__78__rendered_path__16__rendered_path__79__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__80__rendered_path__80__rendered_path__80__rendered_path__16__rendered_path__78__rendered_path__16__rendered_path__79__rendered_path__16__rendered_path__80__rendered_path__80__rendered_path__80__rendered_path__16__rendered_path__78__rendered_path__16__rendered_path__79__rendered_path__16__rendered_path__92__rendered_path__92__rendered_path__92__rendered_path__16__rendered_path__78__rendered_path__16__rendered_path__79__rendered_path__16__rendered_path__80__rendered_path__80__rendered_path__80__rendered_path__16__rendered_path__78__rendered_path__16__rendered_path__79__rendered_path__16__rendered_path__80__rendered_path__80__rendered_path__80__rendered_path__16__rendered_path__78__rendered_path__16__rendered_path__79__rendered_path__16__rendered_path__111__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__78__rendered_path__111__rendered_path__16__rendered_path__79__rendered_path__111__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__124__rendered_path__16__rendered_path__125__rendered_path__16__rendered_path__126__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__127__rendered_path__127__rendered_path__127__rendered_path__127__rendered_path__137__rendered_path__16__rendered_path__124__rendered_path__16__rendered_path__125__rendered_path__16__rendered_path__126__rendered_path__16__rendered_path__142__rendered_path__142__rendered_path__142__rendered_path__142__rendered_path__137__rendered_path__16__rendered_path__124__rendered_path__16__rendered_path__125__rendered_path__16__rendered_path__126__rendered_path__16__rendered_path__142__rendered_path__142__rendered_path__142__rendered_path__142__rendered_path__137__rendered_path__170__rendered_path__16__rendered_path__124__rendered_path__16__rendered_path__125__rendered_path__16__rendered_path__126__rendered_path__16__rendered_path__142__rendered_path__16__rendered_path__16__rendered_path__124__rendered_path__142__rendered_path__16__rendered_path__125__rendered_path__142__rendered_path__16__rendered_path__126__rendered_path__142__rendered_path__16__rendered_path__16
27

Page 28
= Classification des insuffisances rénales chroniques
Protéinurie/Créatininurie
SCORE MINI NUTRITIONNEL ASSESSMENT SHORT FORM
il moins mangé ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes
stress psychologique lors des 3 derniers mois
en kg/m
KDIGO 2013
STADES Gx Ax
__rendered_path__29
Gx
GFR
(ml/min/1.73m
2
)
Ax
Albuminurie/Créatininurie
sur spot (g/mol)
__rendered_path__29
G1
> 90
A1
< 3
__rendered_path__30
G2
60-89
A2
3-30
__rendered_path__29
G3a
45-59
A3
> 30
__rendered_path__31
G3b
30-44
__rendered_path__29
G4
15-30
__rendered_path__32
G5
< 15
__rendered_path__29
__rendered_path__36
Dépistage
__rendered_path__36
A Le patient a-t-
__rendered_path__36
digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?
__rendered_path__36
0 = sévère baisse de l’alimentation
__rendered_path__29
1 = légère baisse de l’alimentation
__rendered_path__30
2 = sévère baisse de l’alimentation
__rendered_path__29
B Perte récente de poids (< 3mois)
__rendered_path__31
0 = perte de poids > 3kg
__rendered_path__29
1 = ne sait pas
__rendered_path__32
2 = perte de poids entre 1 et 3 kg
__rendered_path__29
3 = pas de perte de poids
__rendered_path__47
C Motricité
__rendered_path__47
0 = du lit au fauteuil
__rendered_path__47
1 = autonome à l’intérieur
__rendered_path__47
2 = sort du domicile
__rendered_path__29
D Maladie aiguë ou
__rendered_path__30
0 = oui
__rendered_path__29
2 = non
__rendered_path__31
E Problèmes neuropsychologiques
__rendered_path__29
0 = démence ou dépression sévère
__rendered_path__32
1 = démence ou dépression modérée
__rendered_path__29
2 = pas de problème psychologique
__rendered_path__64
F1 Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille)2
__rendered_path__64
0 = IMC < 19
__rendered_path__64
1 = 19 ≤ IMC < 21
__rendered_path__64
2 = 21 ≤ IMC < 23
__rendered_path__29
3 = IMC ≥ 23
__rendered_path__30
Score de dépistage (max. 14 points)
__rendered_path__29
12-14 points :
état nutritionnel normal
__rendered_path__31
8-11 points :
risque de malnutrition
__rendered_path__29
0-7 points :
malnutrition avérée
__rendered_path__32
28
__rendered_path__33
ou
__rendered_path__29
__rendered_path__34
__rendered_path__29
__rendered_path__36
2)
__rendered_path__35
?
__rendered_path__29
__rendered_path__29
sur spot (g/mol)
__rendered_path__36
< 15
__rendered_path__29
15-50
__rendered_path__47
> 50
__rendered_path__29
__rendered_path__64
__rendered_path__29
__rendered_path__36__rendered_path__33__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__35__rendered_path__47__rendered_path__47__rendered_path__33__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__35__rendered_path__64__rendered_path__64__rendered_path__29__rendered_path__33__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__35__rendered_path__64__rendered_path__64__rendered_path__64__rendered_path__64__rendered_path__64__rendered_path__64__rendered_path__64__rendered_path__29__rendered_path__30__rendered_path__29__rendered_path__31__rendered_path__29__rendered_path__32__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__87__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__88__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__89__rendered_path__29__rendered_path__47__rendered_path__47__rendered_path__47__rendered_path__29__rendered_path__30__rendered_path__29__rendered_path__31__rendered_path__29__rendered_path__64__rendered_path__64__rendered_path__64__rendered_path__29__rendered_path__30__rendered_path__29__rendered_path__31__rendered_path__29__rendered_path__47__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__30__rendered_path__47__rendered_path__29__rendered_path__31__rendered_path__47__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__116__rendered_path__117__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__120__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__121__rendered_path__121__rendered_path__29__rendered_path__120__rendered_path__29__rendered_path__138__rendered_path__138__rendered_path__29__rendered_path__120__rendered_path__29__rendered_path__138__rendered_path__138__rendered_path__29__rendered_path__120__rendered_path__29__rendered_path__157__rendered_path__157__rendered_path__29__rendered_path__120__rendered_path__29__rendered_path__168__rendered_path__168__rendered_path__29__rendered_path__120__rendered_path__29__rendered_path__157__rendered_path__157__rendered_path__29__rendered_path__120__rendered_path__29__rendered_path__138__rendered_path__138__rendered_path__192__rendered_path__193__rendered_path__29__rendered_path__120__rendered_path__29__rendered_path__196__rendered_path__196__rendered_path__29__rendered_path__205__rendered_path__29__rendered_path__206__rendered_path__29__rendered_path__196__rendered_path__196__rendered_path__121__rendered_path__121__rendered_path__121__rendered_path__29__rendered_path__29__rendered_path__205__rendered_path__29__rendered_path__223__rendered_path__121__rendered_path__29__rendered_path__29
- MNA-SF

Page 29
Malnutrition protéino-energétique
__rendered_path__24
Stades
NRS
BMI
Perte poids
involontaire
Apports
nutritionnels
__rendered_path__24
Légère > 3
-
et > 5% en 3 mois ou
50-75%
__rendered_path__25
Modérée > 4
et 18.5-20.5 ou > 5% en 2 mois ou
25-50%
__rendered_path__24
Grave > 5
et
< 18.5 ou > 5% en 1 mois ou
0-25%
__rendered_path__26
__rendered_path__24
NRS score = Nutrition Risk Screening
__rendered_path__27
__rendered_path__24
NRS
BMI
Perte poids
Apports
__rendered_path__28
0
>20.5
O perte poids
> ¾ plateaux et 3 repas
__rendered_path__24
1
18.5
-
20.5 sans
BEG
Perte poids 5% / 3
mois
½ à ¾ plateau ou 2
-
3 repas
__rendered_path__29
2
18.5
BEG
20.5 avec
Perte poids 5% / 2
mois
¼ à ½ plateau
__rendered_path__24
3
< 18.5 avec BEG
Perte
poids 5% /1
mois
< ¼ plateau
__rendered_path__30
ou > 15% les 3 dern.
__rendered_path__24
Score NRS
0-9
score > 3 = demande de consultation diététique
__rendered_path__31
BMI
poids/taille2
< 18.5 = maigreur, 18.5-25 normal, > 25 surpoids
__rendered_path__24
Perte poids involont. % de poids perdu en 1,2 ou 3 mois +/- baisse de l’EG
__rendered_path__32
Apports nutritionnels % des besoins sem. précédente, indépendamment volonté
__rendered_path__24
__rendered_path__24
OBESITE stades selon BMI ou IMC (selon OMS)
__rendered_path__33
__rendered_path__33
Classification
IMC (kg/m2) Risque
__rendered_path__33
Normal
18.5-24.9
-
__rendered_path__33
Surpoids
25-29.9
Modérément augmenté
__rendered_path__33
Obésité
>30
Nettement augmenté
__rendered_path__40__rendered_path__24
Obésité grade I
30-34.9
Obésité modérée ou commune
__rendered_path__25
Obésité grade II
35-39.9
Obésité sévère
__rendered_path__24
Obésité grade III
>40
Obésité massive ou morbide
__rendered_path__26__rendered_path__24__rendered_path__27__rendered_path__24__rendered_path__28__rendered_path__24__rendered_path__29__rendered_path__24__rendered_path__30__rendered_path__24__rendered_path__31__rendered_path__24__rendered_path__32__rendered_path__24__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__40__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__24__rendered_path__26__rendered_path__24__rendered_path__27__rendered_path__24__rendered_path__28__rendered_path__24__rendered_path__29__rendered_path__24__rendered_path__30__rendered_path__24__rendered_path__31__rendered_path__24__rendered_path__32__rendered_path__24__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__40__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__24__rendered_path__26__rendered_path__24__rendered_path__27__rendered_path__24__rendered_path__28__rendered_path__24__rendered_path__29__rendered_path__24__rendered_path__30__rendered_path__24__rendered_path__31__rendered_path__24__rendered_path__32__rendered_path__24__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__25__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__26__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__27__rendered_path__24__rendered_path__97__rendered_path__24__rendered_path__98__rendered_path__24__rendered_path__99__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__31__rendered_path__24__rendered_path__100__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__116__rendered_path__24__rendered_path__117__rendered_path__24__rendered_path__118__rendered_path__24__rendered_path__119__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__96__rendered_path__96__rendered_path__96__rendered_path__96__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__116__rendered_path__24__rendered_path__117__rendered_path__24__rendered_path__118__rendered_path__24__rendered_path__119__rendered_path__24__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__24__rendered_path__116__rendered_path__24__rendered_path__117__rendered_path__24__rendered_path__118__rendered_path__24__rendered_path__119__rendered_path__24__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__24__rendered_path__116__rendered_path__24__rendered_path__117__rendered_path__24__rendered_path__118__rendered_path__24__rendered_path__119__rendered_path__24__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__33__rendered_path__24__rendered_path__116__rendered_path__24__rendered_path__117__rendered_path__24__rendered_path__118__rendered_path__24__rendered_path__119__rendered_path__24__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__116__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__117__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__118__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__119__rendered_path__96__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__210__rendered_path__24__rendered_path__211__rendered_path__24__rendered_path__212__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__213__rendered_path__213__rendered_path__213__rendered_path__213__rendered_path__24__rendered_path__210__rendered_path__24__rendered_path__211__rendered_path__24__rendered_path__212__rendered_path__24__rendered_path__213__rendered_path__213__rendered_path__213__rendered_path__213__rendered_path__24__rendered_path__210__rendered_path__24__rendered_path__211__rendered_path__24__rendered_path__212__rendered_path__24__rendered_path__230__rendered_path__230__rendered_path__230__rendered_path__230__rendered_path__24__rendered_path__210__rendered_path__24__rendered_path__211__rendered_path__24__rendered_path__212__rendered_path__24__rendered_path__230__rendered_path__230__rendered_path__230__rendered_path__230__rendered_path__24__rendered_path__210__rendered_path__24__rendered_path__211__rendered_path__24__rendered_path__212__rendered_path__24__rendered_path__213__rendered_path__213__rendered_path__213__rendered_path__213__rendered_path__24__rendered_path__210__rendered_path__24__rendered_path__211__rendered_path__24__rendered_path__212__rendered_path__24__rendered_path__230__rendered_path__230__rendered_path__230__rendered_path__230__rendered_path__24__rendered_path__210__rendered_path__24__rendered_path__211__rendered_path__24__rendered_path__212__rendered_path__24__rendered_path__213__rendered_path__24__rendered_path__24__rendered_path__210__rendered_path__213__rendered_path__24__rendered_path__211__rendered_path__213__rendered_path__24__rendered_path__212__rendered_path__213__rendered_path__24__rendered_path__24
29

Page 30
Ulcères de décubitus, degré
__rendered_path__13
Degré Zone de pression avec rougeur persistante à la pression de la peau par
__rendered_path__13
1
ailleurs intacte
__rendered_path__14
Degré Ulcère (escarre) de pression avec : Abrasion ou Phlyctène ou Perte
__rendered_path__13
2
cutanée partielle atteignant l’épiderme et/ou le derme ou Perte cutanée
__rendered_path__15
Degré Ulcère (escarre) de pression avec perte de toutes les couches cutanées et
__rendered_path__13
3
lésion ou nécrose du tissu sous
jacent
-
cutané pouvant atteindre le fascia sous
-
__rendered_path__13
Degré Ulcère (escarre) de pression avec nécrose des muscles, des os, ou des
__rendered_path__16
4
structures de soutien (p.ex. les tendons et les capsules articulaires)
__rendered_path__16
__rendered_path__16
SEPSIS - SOFA
__rendered_path__13
Définition = dysfonction d’organe menaçant la vie et causée par une
__rendered_path__14
réponse inappropriée à une infection et avec une dysfonction d’organe
__rendered_path__13
(qSOFA > 2pts).
__rendered_path__15
Le terme de sepsis sévère n’existe plus.
__rendered_path__13
Score qSOFA > 2 points, 2aire à une infection (risque mortalité env. 10%).
__rendered_path__35
__rendered_path__35
- Le calcule de SOFA se fait directement à l’aide de l’outil
__rendered_path__35
Foenix
__rendered_path__13
- Le diagnostique de sepsis est retenu dès que le Delta
__rendered_path__14
(variation) du SOFA est d’au moins 2.
__rendered_path__13
__rendered_path__15
SOFA Score rapide :
__rendered_path__13
qSOFA, Critères Quick SOFA
__rendered_path__16
N’est pas valable dans les diagnostiques médicaux, il faut utiliser le SOFA.
__rendered_path__16
Critères qSOFA
__rendered_path__16
Fréquence respiratoire
> 22/minutes
__rendered_path__13
SNC
Altération du SNC
__rendered_path__14
TA systolique
< 100 mmHg
__rendered_path__13
__rendered_path__15
__rendered_path__13__rendered_path__16__rendered_path__13__rendered_path__13__rendered_path__14__rendered_path__16__rendered_path__13__rendered_path__15__rendered_path__16__rendered_path__13__rendered_path__13__rendered_path__76__rendered_path__104__rendered_path__104__rendered_path__105__rendered_path__104__rendered_path__105__rendered_path__104__rendered_path__104__rendered_path__106__rendered_path__106__rendered_path__106__rendered_path__113__rendered_path__104__rendered_path__105__rendered_path__104__rendered_path__105__rendered_path__104__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__104__rendered_path__105__rendered_path__104__rendered_path__105__rendered_path__104__rendered_path__106__rendered_path__106__rendered_path__106__rendered_path__113__rendered_path__104__rendered_path__105__rendered_path__104__rendered_path__105__rendered_path__104__rendered_path__106__rendered_path__104__rendered_path__104__rendered_path__105__rendered_path__106__rendered_path__104__rendered_path__105__rendered_path__106__rendered_path__104__rendered_path__104
30

Page 31
CHOC SEPTIQUE
= sepsis et hypoTA persistante malgré remplissage (risque mortalité
> 40%) :
__rendered_path__13
1) Requérant vasopresseur pour TAM > 65 mmHg,
__rendered_path__13
2) Lactacidémie > 2 mmol/l
__rendered_path__28
SOFA = Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment Score
__rendered_path__55
System/Score
0
1
2
3
4
__rendered_path__55
PaO2/FiO2
mmHg (kPa)
>
(53.3)
400
< 400
(53.3)
< 300 (40)
< 200 (26.7)
< 100 (13.3)
__rendered_path__56
Plaquettes
>150
< 150
< 100
< 50
< 20
__rendered_path__55
Bilirubine < 20 umol/l 20-32
33-101
102-204
> 204
__rendered_path__57
TAM
>
mmHg
70
< 70
mmHg
Dobutamine
Noradrénaline
Noradrénaline
__rendered_path__55
GCS score
15
13-14
10-12
6-9
< 6
__rendered_path__58
Créatinine
< 110
umol/l
110
-
170
171
-
299
300
-
440
>440
__rendered_path__55
Diurèse
< 500 ml/j
< 200 ml/j
__rendered_path__59
__rendered_path__55
Colite aigue grave : score de Lichtiger, score de Truelove & Witts
__rendered_path__60
__rendered_path__55
Score de Lichtiger
__rendered_path__61
Le score de Lichtiger est proposé pour le diagnostic et le suivi sous traitement
__rendered_path__55
médical des Colites Aigues Graves (CAG). Ce score, uniquement clinique, très
__rendered_path__55
simple d'utilisation, est réalisable quotidiennement au lit du patient (Lichtiger et
__rendered_path__62
al, NEJM 1994 ; 330 :1841-5).
__rendered_path__62
__rendered_path__62
Calcul en ligne de l'Indice de Lichtiger CREGG
__rendered_path__62
__rendered_path__62__rendered_path__62__rendered_path__62__rendered_path__70__rendered_path__55__rendered_path__56__rendered_path__55__rendered_path__57__rendered_path__55__rendered_path__58__rendered_path__55__rendered_path__59__rendered_path__55__rendered_path__60__rendered_path__55__rendered_path__61__rendered_path__55__rendered_path__82__rendered_path__82__rendered_path__82__rendered_path__82__rendered_path__82__rendered_path__82__rendered_path__82__rendered_path__70__rendered_path__55__rendered_path__56__rendered_path__55__rendered_path__57__rendered_path__55__rendered_path__58__rendered_path__55__rendered_path__59__rendered_path__55__rendered_path__60__rendered_path__55__rendered_path__61__rendered_path__55__rendered_path__62__rendered_path__62__rendered_path__62__rendered_path__62__rendered_path__62__rendered_path__62__rendered_path__62__rendered_path__55__rendered_path__56__rendered_path__55__rendered_path__57__rendered_path__55__rendered_path__58__rendered_path__55__rendered_path__59__rendered_path__55__rendered_path__60__rendered_path__55__rendered_path__61__rendered_path__55__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__70__rendered_path__55__rendered_path__56__rendered_path__55__rendered_path__57__rendered_path__55__rendered_path__58__rendered_path__55__rendered_path__59__rendered_path__55__rendered_path__60__rendered_path__55__rendered_path__61__rendered_path__55__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__55__rendered_path__56__rendered_path__55__rendered_path__57__rendered_path__55__rendered_path__58__rendered_path__55__rendered_path__59__rendered_path__55__rendered_path__60__rendered_path__55__rendered_path__61__rendered_path__55__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__114__rendered_path__55__rendered_path__56__rendered_path__55__rendered_path__57__rendered_path__55__rendered_path__58__rendered_path__55__rendered_path__59__rendered_path__55__rendered_path__60__rendered_path__55__rendered_path__61__rendered_path__55__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__131__rendered_path__55__rendered_path__56__rendered_path__55__rendered_path__57__rendered_path__55__rendered_path__58__rendered_path__55__rendered_path__59__rendered_path__55__rendered_path__60__rendered_path__55__rendered_path__61__rendered_path__55__rendered_path__114__rendered_path__55__rendered_path__55__rendered_path__56__rendered_path__114__rendered_path__55__rendered_path__57__rendered_path__114__rendered_path__55__rendered_path__58__rendered_path__114__rendered_path__55__rendered_path__59__rendered_path__114__rendered_path__55__rendered_path__60__rendered_path__114__rendered_path__55__rendered_path__61__rendered_path__114__rendered_path__55__rendered_path__55__rendered_path__187__rendered_path__197__rendered_path__205__rendered_path__208__rendered_path__224Image_143_0
31

Page 32
Score de Truelove & Witts
(Truelove et al, Br Med J 1955; 2(4947):1041.
__rendered_path__6
Truelove et al, Lancet 1974).
__rendered_path__12
Image_146_0
Truelove and Witts Severity Index for Ulcerative Colitis - MDCalc
__rendered_path__24
Exacerbation BPCO : critères d’Anthonissen (x/3)
: augmentation de la dyspnée, du volume ou de la purulence des expectorations.
__rendered_path__33
__rendered_path__40
GLOSSAIRE DES CARTE MEMO
Liens vers les cartes mémo de poche (à venir)
32
© LE PEILLET Damien, Olaf et parentés    
Design original par BootstrapMade